藥物是目前治療過(guò)敏性鼻炎的主要手段，用藥包括激素鼻噴劑、抗組胺鼻噴劑、口服 抗組胺藥和口服白三烯受體拮抗劑等，患者具體選用哪類藥物，由病情的輕重程度決定。因這一講內(nèi)容太 多，我就盡可能地幫大家做成了圖表。

治療藥物分類

用于治療過(guò)敏性鼻炎的藥物，從分類上講，主要有以下七大類（如圖）。為了讓大家看這張圖表不那么陌生，我特意把常用的耳熟能詳?shù)纳唐匪幟麡?biāo)注在括號(hào)中，這種標(biāo)注與任何藥廠沒(méi)有利益關(guān)系，特此聲明。

藥物治療原則

1

激素鼻噴劑是目前治療過(guò)敏性鼻炎最有效的一線藥物，對(duì)緩解鼻塞癥狀尤其有效，在說(shuō)明書推薦劑量下使用副作用少；

2

對(duì)于間歇性或輕度的過(guò)敏性鼻炎，如果患者不想使用激素或想盡量避免使用激素，可以有下列選擇：

抗組胺鼻噴劑， 如氮卓斯汀、左卡巴斯汀，規(guī)律使用或按需使用； 二代的口服抗組胺藥 ，規(guī)律或按需服用； 色甘酸鈉的鼻噴劑 ，規(guī)律或按需使 用。 需要說(shuō)明的一點(diǎn)是：此藥作用較弱，需要一日多次給藥，依從性不高，但因安全性好，比較適合用于兒童；

3

如果單用激素鼻噴劑不能有效地控制癥狀，優(yōu)先選擇加用抗組胺的鼻噴劑； 或者考慮加口服抗組胺藥，以及減充血?jiǎng)?/p>

如果鼻塞特別嚴(yán)重，可以短期(＜1周）使用鼻用減充血?jiǎng)?，該藥在改善鼻腔通氣的同時(shí)，也有利于激素鼻噴劑更好地發(fā)揮作用；

如果鼻腔分泌物特別多，可以加用異丙托溴銨，抑制神經(jīng)反射，減少分泌物產(chǎn)生以緩解癥狀。

對(duì)于頑固的過(guò)敏性鼻炎癥狀，同時(shí)合并哮喘或鼻息肉的患者，可以考慮加用孟魯斯特鈉；

4

提倡提前預(yù)防用藥。

特別對(duì)于季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎的患者，每年春季的四五月份、秋季的八九月份容易有鼻炎的表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)間比較固定，可以提前2周把藥物用上。

采用抗組胺藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉、激素鼻噴劑等進(jìn)行預(yù)防性治療，對(duì)癥狀的控制效果較好。

一直堅(jiān)持應(yīng)用到過(guò)敏季節(jié)結(jié)束，以盡量避免過(guò)敏性鼻炎的發(fā)作；

5

治療過(guò)敏性鼻炎時(shí)，不推薦剛開(kāi)始用藥就使用多種藥物，但是對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者，可以選擇被證實(shí)的聯(lián)用有效的治療方案。

此時(shí)應(yīng)在耳鼻喉?？漆t(yī)生的具體評(píng)估下遵醫(yī)囑用藥。

逐一介紹各類藥

一、激素鼻噴劑

前面說(shuō)過(guò)，激素鼻噴劑是目前治療過(guò)敏性鼻炎最有效的藥物，對(duì)于緩解鼻塞癥狀尤其有效。

在推薦劑量下使用副作用很少。無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，它都被作為一線治療藥物推薦。

療效

• 不同的激素鼻噴劑之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)本質(zhì)上的差別；

• 大多數(shù)激素鼻噴劑都會(huì)在幾個(gè)小時(shí)后起效，但達(dá)到最大療效往往需要幾天甚至幾周。

不良反應(yīng)

1、局部的鼻黏膜刺激感（干燥，燒灼感），偶見(jiàn)鼻出血。在鼻涕中帶有血跡，可以暫時(shí)停止鼻噴劑的使用，等情況好轉(zhuǎn)再重新開(kāi)始使用。

也可以通過(guò)控制劑量（如減至最低有效劑量）以減少這些并發(fā)癥。嚴(yán)重鼻出血可能部分原因是重復(fù)噴涂藥物造成的機(jī)械性損傷，常常難以預(yù)防，一旦發(fā)生，可能需要以后避免使用激素鼻噴劑；

2、雖然很罕見(jiàn)，但有使用激素鼻噴劑出現(xiàn)鼻中隔穿孔的報(bào)道，因此噴鼻時(shí)應(yīng)始終遠(yuǎn)離鼻中隔；

3、第二代激素鼻噴劑全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。

劑量和療程

一般而言，從該年齡段的最大推薦劑量開(kāi)始治療，超過(guò)最大推薦劑量不會(huì)增加療效，因此不建議超量使用。規(guī)范的治療療程是用藥不少于兩周。醫(yī)學(xué)上有個(gè)說(shuō)法叫“最低炎癥持續(xù)狀態(tài)”，也就是說(shuō)起始用藥后只是表面控制了炎癥，但其實(shí)炎癥仍繼續(xù)存在，通常需要堅(jiān)持用藥2～4周后復(fù)查1次。

醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀改善程度調(diào)整用藥：如果癥狀明顯緩解，就繼續(xù)用藥4周，可以適當(dāng)減少藥量；

如果癥狀改善不理想，可以適當(dāng)增加藥量(比如原來(lái)每天1次，現(xiàn)在調(diào)整為每天2次)來(lái)改善癥狀。癥狀得到有效控制后才緩慢減量（每周減量一次），有些患者可以隔日一次或按需使用激素來(lái)控制癥狀，即用最小有效劑量維持治療。而對(duì)于一些病情嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，則需要長(zhǎng)期規(guī)律用藥。

對(duì)于癥狀輕微、不經(jīng)常發(fā)作的過(guò)敏性鼻炎，或已知對(duì)某種藥物過(guò)敏的患者來(lái)說(shuō)，可以規(guī)律或者按需使用激素鼻噴劑。在已知過(guò)敏原的情況下，建議在接觸過(guò)敏原的前兩天開(kāi)始使用，持續(xù)使用到過(guò)敏原暴露結(jié)束后兩天。

激素鼻噴劑的使用要點(diǎn)

1、 如果鼻腔有鼻痂時(shí)，在激素鼻噴劑使用前，用生理鹽水鼻腔噴霧器清洗或生理性海水鹽沖洗鼻腔，因?yàn)槿绻斜翘榛虮丘枳钃跛幬铮赡茉斐芍委煹氖。?/p>

2、 使用激素鼻噴劑時(shí)，瓶身直立或可稍側(cè)向鼻翼，保持頭部微微前傾，噴完藥避免頭部馬上仰回來(lái)，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致藥物從鼻子流到喉嚨；

3、 噴的時(shí)候配合輕輕用鼻吸氣，吸氣力度類似于輕聞花香，不要用力吸。如果有藥液流到喉嚨，吐出去而不要咽下去。

以布地奈德鼻噴劑的具體使用步驟圖解為例：

步驟一：

將瓶身?yè)u晃數(shù)秒鐘。像圖1那樣握住瓶身。首次啟用請(qǐng)按動(dòng)數(shù)次。如果停止使用超過(guò)14天，請(qǐng)清潔噴頭后朝空氣中噴2下直到看見(jiàn)藥液噴出；

步驟二：

首先清潔鼻腔，擤出鼻涕。將噴頭插入鼻孔（不應(yīng)插太深），用手指堵住另外一側(cè)鼻孔，輕輕低頭以使鼻噴朝向鼻子后部；

步驟三：

按動(dòng)鼻噴，同時(shí)配合輕輕的吸氣。噴完后緩慢仰起頭數(shù)秒鐘。另一側(cè)鼻孔也是同樣的步驟。使用鼻噴后15分鐘內(nèi)不要擤鼻涕；

步驟四：

用干凈的紙巾清潔噴頭，蓋好瓶蓋將瓶身直立放置。

二、兒童用藥

過(guò)敏性鼻炎在2歲以下兒童的發(fā)病率不高，激素鼻噴劑基本上都用于2歲以上的患者。極少數(shù)2歲以下有嚴(yán)重癥狀的患兒，需要醫(yī)生的謹(jǐn)慎評(píng)估和利弊權(quán)衡。

家長(zhǎng)們排斥激素是擔(dān)心激素的副作用，但鼻腔噴劑只是作用在鼻腔的局部范圍，被人體全身吸收的量很少，因此是比較安全的治療鼻炎的藥物。

目前關(guān)于長(zhǎng)期使用激素鼻噴劑的安全性研究結(jié)果還都是比較令人欣慰的，但出于謹(jǐn)慎起見(jiàn)的考慮，對(duì)使用療程超過(guò)三個(gè)月的患兒，仍應(yīng)定期做兒保，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況。

抗組胺抗過(guò)敏藥

抗組胺鼻噴劑：

常用的有左卡巴斯汀、氮卓斯汀等。 和激素鼻噴劑相比，抗組胺鼻噴劑起效迅速，可以按需使用。

口服抗組胺抗過(guò)敏藥

口服抗組胺藥分為三代：

• 第一代最常用的有馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏），鹽酸苯海拉明等。

  這一類藥療效相似，一天多次給藥。 由于脂溶性較高，較易通過(guò)血腦屏障，最常見(jiàn)的副作用是犯困。 而且第一代抗組胺藥對(duì)于小于六歲的孩子，安全性不明確，不適合兒童使用。

• 第二代最常用的有氯雷他定，西替利嗪，酮替芬等。

  和第一代相比，犯困的不良反應(yīng)小，半衰期延長(zhǎng)，給藥次數(shù)減少，一天一次給藥，兒童安全性數(shù)據(jù)更全面具體，更適合兒童長(zhǎng)期服用，有些患兒甚至服用3-6個(gè)月以上未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

• 第三代抗過(guò)敏藥是第二代抗過(guò)敏藥的代謝產(chǎn)物，主要包括左西替利嗪，非索非那定，地氯雷他定等。

  這一類藥的定位是希望中樞系統(tǒng)的不良反應(yīng)小于第二代，不過(guò)，目前這一預(yù)期并沒(méi)有得到臨床證實(shí)，因此臨床也常把它們歸類在第二代中。

和抗過(guò)敏藥鼻噴劑不同的是，口服抗過(guò)敏藥和鼻噴激素一樣，是治療過(guò)敏性鼻炎的一線藥物。由于個(gè)體敏感性不同，某些對(duì)一種口服抗組胺效果不好的人可以換成同類藥物中的其他藥品。

其他藥物選擇

白三烯受體拮抗劑——孟魯斯特鈉

在聯(lián)合用藥治療過(guò)敏性鼻炎的方案中，孟魯斯特鈉聯(lián)合抗組按藥的療效比兩藥單獨(dú)使用的療效好。孟魯斯特鈉總體耐受良好但是因有精神疾病不良反應(yīng)的報(bào)道，因此不作為一線治療用藥，對(duì)于有精神疾病的人來(lái)說(shuō)，更要盡量避免使用。

異丙托溴銨

有效性不如鼻噴激素，同樣不作為一線用藥，不過(guò)對(duì)于鼻噴激素不能很好控制的嚴(yán)重流鼻涕，異丙托溴銨可以是一個(gè)選擇。

緩解鼻充血鼻噴劑

最常用的是羥甲唑啉鼻噴，該藥連續(xù)使用3-7天后，可能會(huì)造成藥物性鼻炎或停藥后癥狀反彈。所以一般都是短期使用（兒童不超過(guò)三天，成人不超過(guò)一周）緩解癥狀。不過(guò)，該藥對(duì)于緩解飛機(jī)起飛時(shí)耳朵不適和高原反應(yīng)有一定的作用。

口服激素

對(duì)于嚴(yán)重的過(guò)敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但是對(duì)于不是特別嚴(yán)重的過(guò)敏性鼻炎患者，不建議長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)使用全身給藥的激素。

脫敏劑（免疫療法）

此種療法屬于特異性免疫治療，其基本原理是選擇導(dǎo)致病人致敏的過(guò)敏原，通過(guò)舌下或皮下長(zhǎng)期多次給予少量的過(guò)敏原提取物，使患者逐漸對(duì)此過(guò)敏原產(chǎn)生耐受，從而減輕臨床癥狀。目前國(guó)內(nèi)有皮下、舌下兩種治療方法并行，主要針對(duì)塵螨。在二者的療效上，皮下免疫治療優(yōu)于舌下免疫治療。

免疫療法的不足之處在于，費(fèi)用高、可能發(fā)生全身及局部不良反應(yīng)、治療時(shí)間長(zhǎng)、常常需要3-5年左右的時(shí)間。因此脫敏治療主要針對(duì)疾病比較嚴(yán)重的或者常年持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎、且用其他治療藥物沒(méi)效的患者?；蛘呙鞔_只對(duì)某一種過(guò)敏原過(guò)敏，如北京協(xié)和醫(yī)院有自己生產(chǎn)的制劑，針對(duì)季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎。