作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉先生（45歲）因右手小指、環(huán)指劃傷，于晚上10時(shí)40分左右到縣醫(yī)院治療。門診王醫(yī)生（當(dāng)時(shí)未取得醫(yī)師資格證）接診，初步診斷：1.右手第五指屈指肌腱斷裂；2.右環(huán)指皮膚裂傷；3.急性酒精中毒。并對(duì)創(chuàng)口給予簡單清創(chuàng)止血，在環(huán)指處縫針一針對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行止血（未對(duì)小指進(jìn)行縫針止血）。后劉先生自行聯(lián)系創(chuàng)傷外科徐主任，徐主任指示住院進(jìn)一步處理，收入創(chuàng)傷外科治療，并于次日0時(shí)50分對(duì)劉先生進(jìn)行右手小指、環(huán)指傷口探查＋右手小指指深、指淺屈指肌腱吻合術(shù)，右手環(huán)指指深肌腱吻合術(shù)＋右手石膏固定。術(shù)后，當(dāng)天凌晨4時(shí)35分劉先生自動(dòng)申請(qǐng)出院后離開醫(yī)院。當(dāng)日上午8時(shí)返回?fù)Q藥，并于當(dāng)日10時(shí)39分辦理了自動(dòng)出院。

出院次日凌晨4時(shí)左右，劉先生發(fā)現(xiàn)右手小指遠(yuǎn)端青紫，再次返回縣醫(yī)院就診。6時(shí)由救護(hù)車及創(chuàng)傷外科工作人員陪同至市醫(yī)院，次日又轉(zhuǎn)院至省醫(yī)院治療，經(jīng)初步診斷為：1.右手小指指血管損傷；2.右手小指近節(jié)中段以遠(yuǎn)壞死；3.右手小指屈肌腱斷裂縫合術(shù)后。后在省醫(yī)院進(jìn)行了右手小指截指術(shù)。

劉先生認(rèn)為其右手小指截指系縣醫(yī)院讓沒有醫(yī)師資格證的工作人員首診后進(jìn)行縫合診治，在無法縫合的情況下，才進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)致的，并且縣醫(yī)院在拆除縫合時(shí)，仍在患者創(chuàng)口處留有一針縫線，該縫合線到市醫(yī)院后才進(jìn)行拆除，縣醫(yī)院在對(duì)患者的診療及手術(shù)過程存在重大問題，手術(shù)處理方式不當(dāng)，最終導(dǎo)致其右手小指截指的后果，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)13萬余元。

法院審理

省市兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論均為“本病例不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任”。省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方對(duì)患者提供的診療未違反診療規(guī)范，符合診療常規(guī)，醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者損害后果無直接的因果關(guān)系。造成患者目前存在的右小指截指的原因可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：1.外傷造成小指血管損傷；2.術(shù)后小指血栓塞；3.術(shù)后再損傷的風(fēng)險(xiǎn)極高，易導(dǎo)致血管再次損傷?；颊咴诔鲈簵l件尚未成就時(shí)強(qiáng)行出院，不能排除其在出院后有再次損傷的可能。醫(yī)方雖存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及愈合告知不充分的情形，但其告知不充分的不足與患者發(fā)生手術(shù)壞死的后果無直接因果關(guān)系?；颊卟环杉?jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，向一審法院申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，法院先后三次委托，鑒定機(jī)構(gòu)均予以退鑒，退鑒的主要原因系劉先生對(duì)相關(guān)病歷資料均有異議。一審法院作出不準(zhǔn)許鑒定申請(qǐng)通知書，告知?jiǎng)⑾壬粶?zhǔn)許其再申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)鑒定。

一審法院認(rèn)為，接診醫(yī)生王某當(dāng)時(shí)雖未取得醫(yī)師資格證，但病歷資料上有醫(yī)師李某簽名，診療過程未違反診療規(guī)范、護(hù)理規(guī)范和診療常規(guī)，且事后兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定均顯示診療行為與損害結(jié)果之間無因果關(guān)系?；颊呶茨芴峤会t(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中有過錯(cuò)、診療行為與其損害后果之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，其主張損失由縣醫(yī)院承擔(dān)無事實(shí)依據(jù)，判決駁回患者的訴訟請(qǐng)求。

患者不服，提出上訴?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院提交的《醫(yī)生排班表》在雙方封存病歷時(shí)未進(jìn)行封存，醫(yī)療事故鑒定屬于行政范疇，一審法院以醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定報(bào)告作為本案的評(píng)定依據(jù)系適用法律錯(cuò)誤。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任為過錯(cuò)責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中未盡到相應(yīng)的義務(wù)，存在過錯(cuò)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?；颊咭环綄?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過錯(cuò)及因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，法院三次委托鑒定均被鑒定機(jī)構(gòu)退鑒的主要原因系患者對(duì)相關(guān)病歷資料均有異議，故一審法院不準(zhǔn)許其再申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)鑒定，患者也因未能提供有效證據(jù)證明其損害結(jié)果系醫(yī)方的診療行為造成，被法院判決駁回其訴訟請(qǐng)求。

醫(yī)方的接診醫(yī)生當(dāng)時(shí)雖未取得醫(yī)師資格證，但我國《醫(yī)師法》明確規(guī)定，參加臨床教學(xué)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)生和尚未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中參加醫(yī)學(xué)專業(yè)工作實(shí)踐的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)下參與臨床診療活動(dòng)。本案患者的病歷資料上有值班醫(yī)師的簽名，且市級(jí)、省級(jí)兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見均認(rèn)為醫(yī)方診療過程未違反診療規(guī)范、護(hù)理規(guī)范和診療常規(guī)，患者的病例不屬于醫(yī)療事故。省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報(bào)告亦認(rèn)為“造成患者目前存在的右小指截指的原因可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：1.外傷造成小指血管損傷；2.術(shù)后小指血栓塞；3.術(shù)后再損傷的風(fēng)險(xiǎn)極高，易導(dǎo)致血管再次損傷”。故此認(rèn)為患者在出院條件尚未成就時(shí)強(qiáng)行出院，不能排除其在出院后有再次損傷的可能。兩份鑒定書均結(jié)論一致，即縣醫(yī)院的診療活動(dòng)與患者的損害后果之間不具有因果關(guān)系。因此，患者因無證據(jù)證明醫(yī)方診療行為存在過錯(cuò)，依法承擔(dān)了舉證不能的法律后果。

同時(shí)，作為患方有配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范診療的義務(wù)。醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則是過錯(cuò)責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員是否合理地履行了說明義務(wù)及相應(yīng)的診療義務(wù)，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終是否承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)。因此，即使存在患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療行為，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)對(duì)患者的損害承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；反之，若醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到相應(yīng)義務(wù)，患者的損害是因患者或者其近親屬不配合的行為所致，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，法院經(jīng)審理查明患者在出院條件尚未成就時(shí)強(qiáng)行出院，故此判決駁回了患者的訴訟請(qǐng)求。

另外，患者上訴認(rèn)為醫(yī)院提交的《醫(yī)生排班表》在雙方封存病歷時(shí)未進(jìn)行封存的問題。病歷資料包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他病歷資料。《醫(yī)生排班表》只是單位的內(nèi)部管理資料，并不屬于法定的病歷材料，因此，二審法院認(rèn)為醫(yī)院值班表系醫(yī)院的行政管理行為，不屬于病歷資料的封存范疇，未能支持患者的上訴理由。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）