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肺腺癌Ⅳa期、EGFR19號(hào)外顯子突變，在用了第一代靶向藥后一年出現(xiàn)進(jìn)展，換成第三代靶向藥后效果亦不好……

在這些治療都未見(jiàn)好時(shí)，患者本人極力想進(jìn)行手術(shù)治療?？蓪?duì)于這樣的晚期肺癌患者，當(dāng)時(shí)沒(méi)有明確的臨床指南支持可以進(jìn)行手術(shù)，也就意味著若是開(kāi)展，醫(yī)生需要承擔(dān)不小的風(fēng)險(xiǎn)，若是手術(shù)效果不好或出現(xiàn)一些不良后果，主刀醫(yī)生可能會(huì)面臨指責(zé)甚至法律的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于特定患者，如果手術(shù)成功，則可能帶來(lái)更好的長(zhǎng)期結(jié)果，這對(duì)于醫(yī)生而言是一個(gè)兩難的抉擇。

作者 | 人物君

01

舉起的光亮

上述病例是莆田學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科主任謝金標(biāo)在差不多十年前接診的一位年近六旬的女性患者，謝金標(biāo)明白，不接這臺(tái)手術(shù)對(duì)他而言是最簡(jiǎn)單的，無(wú)需擔(dān)負(fù)任何風(fēng)險(xiǎn)。但作為一名醫(yī)生，他本能地希望能給患者多一點(diǎn)機(jī)會(huì)。

于是，謝金標(biāo)就與患者家屬溝通，在得到他們的支持后，謝金標(biāo)和他的團(tuán)隊(duì)聯(lián)合多方資源，對(duì)該病患進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)估。在給該患者做了全身CT掃描后，確認(rèn)癌細(xì)胞沒(méi)有全身轉(zhuǎn)移，僅為局部病灶，這讓謝金標(biāo)有了嘗試一下的信心與底氣。

“最后手術(shù)很成功，患者至今仍很好地生活著，證明了這種探索的可能性?！?/p>

在謝金標(biāo)看來(lái)，不能因?yàn)榕R床診療指南不推薦就止步不前，指南本身也是在科學(xué)探索中一步步完善的。患者既是以生命相托，作為醫(yī)者必當(dāng)全力以赴，哪怕冒點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)也值得，他們要為患者托舉起照亮前方的光亮。

▲莆田學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科主任 謝金標(biāo)

縱觀謝金標(biāo)三十余年的行醫(yī)生涯，他始終堅(jiān)持在做的一件事——在未知領(lǐng)域勇敢探索，為患者帶去治愈的希望，也為了醫(yī)學(xué)進(jìn)步的可能。

1994年，福建醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后的謝金標(biāo)加入了莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，當(dāng)時(shí)醫(yī)院院長(zhǎng)是福建當(dāng)?shù)刂男呐K外科專(zhuān)家陳進(jìn)珍教授，在陳進(jìn)珍院長(zhǎng)的帶動(dòng)下，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院從1983年開(kāi)始開(kāi)展體外循環(huán)手術(shù)，這在全國(guó)范圍都算是比較早的。這項(xiàng)高難度的偉大技術(shù)，讓當(dāng)時(shí)剛步入臨床的謝金標(biāo)頓時(shí)心生崇拜，于是決定追隨先生腳步的他，將自己的專(zhuān)業(yè)選擇也定在了心胸外科。

上世紀(jì)末，胸外科迎來(lái)一項(xiàng)重大技術(shù)變革，即胸腔外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，一改以往胸外科開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多的問(wèn)題，使之成為胸外科手術(shù)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。其帶來(lái)的不僅是手術(shù)方式的改變，更是外科理念的革新。

當(dāng)時(shí)，國(guó)內(nèi)胸外科領(lǐng)域的領(lǐng)軍專(zhuān)家如北京大學(xué)人民醫(yī)院王俊院士、四川大學(xué)華西醫(yī)院劉旭倫教授以及廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授等都在積極推動(dòng)這項(xiàng)引領(lǐng)整個(gè)胸外科重大革新的技術(shù)。謝金標(biāo)則是有幸于2010年前往華西醫(yī)院跟隨劉旭倫教授進(jìn)修學(xué)習(xí)胸腔鏡技術(shù)，劉旭倫教授在國(guó)際上率先提出并命名了“單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)”，使得手術(shù)難度高的完全胸腔鏡微創(chuàng)肺癌切除術(shù)變得簡(jiǎn)化易行，顯著提高了手術(shù)療效，該技術(shù)被全國(guó)大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院所采用，并在國(guó)際上得到推廣應(yīng)用。

02

技術(shù)潮井噴

在華西醫(yī)院學(xué)成歸來(lái)后，謝金標(biāo)將胸腔鏡手術(shù)在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院從無(wú)到有、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜地逐步開(kāi)展起來(lái)。目前，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科的胸外科手術(shù)微創(chuàng)率已達(dá)到90%以上。

起初階段，大家對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)也有一定顧慮，如擔(dān)心手術(shù)中淋巴結(jié)清掃不干凈等。而在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于胸腔鏡的放大功能，破除了視野盲區(qū)，使得對(duì)于解剖層次的觀察更為精準(zhǔn)、分明，反而比傳統(tǒng)手術(shù)有著更好的效果。于是，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，胸腔鏡技術(shù)很快在心胸外科推廣開(kāi)來(lái)，并成為科室發(fā)展的一個(gè)重大機(jī)遇。

現(xiàn)在的心胸外科配備了了4K高清胸腔鏡、3D胸腔鏡、熒光胸腔鏡等先進(jìn)系統(tǒng)，使得手術(shù)中能更清晰地顯現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)層次，包括血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)等，極大程度提高了術(shù)者在精準(zhǔn)化解剖操作上的便利性。

回顧近三十年來(lái)，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科取得的發(fā)展進(jìn)步是巨大的，其中離不開(kāi)各屆院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于科室發(fā)展的鼎力支持?，F(xiàn)任院長(zhǎng)康明強(qiáng)教授作為全國(guó)胸外科領(lǐng)域的著名專(zhuān)家，無(wú)論是在學(xué)術(shù)還是管理層面都有著很高的站位與視野，對(duì)于心胸外科的發(fā)展起到了關(guān)鍵性引領(lǐng)作用。

如今心胸外科的診療疾病譜亦是得到了很大延伸，尤其是隨著CT篩查、消化內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，對(duì)于肺癌、胃癌、食管癌等腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與治療得到了很大提升。薄層CT的普及，帶來(lái)篩查精準(zhǔn)度的顯著提升。在此之前，這里診斷出的肺癌患者中，只有1/4還有手術(shù)機(jī)會(huì)，另外3/4的患者因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較晚已經(jīng)沒(méi)有了手術(shù)指征。這一情況隨著CT篩查的普及而發(fā)生了重大改變，使得肺癌的早期發(fā)現(xiàn)與治療成為可能，這對(duì)于肺癌患者而言意味著完全不一樣的結(jié)局。

目前，醫(yī)院配置的CT、MRI、PET-CT等先進(jìn)系統(tǒng)，為上述這些操作提供了完備的支撐。而今人工智能（AI）技術(shù)的發(fā)展更是進(jìn)一步提升了肺結(jié)節(jié)的檢出率以及對(duì)于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，是低危還是高危結(jié)節(jié)，其準(zhǔn)確率已經(jīng)超過(guò)了人工識(shí)別的水平。

AI的另一大優(yōu)勢(shì)是手術(shù)的定位與規(guī)劃，肺結(jié)節(jié)一般都很小，在復(fù)雜的肺部結(jié)構(gòu)中，通過(guò)傳統(tǒng)方法往往很難確定其準(zhǔn)確位置，而AI軟件則可以輕松實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，引導(dǎo)醫(yī)生實(shí)施精準(zhǔn)切除，這對(duì)于提升手術(shù)的成功率有著很大的幫助。

03

“減法”與“加法”

如今肺結(jié)節(jié)的早診早篩已成為常態(tài)，但對(duì)于發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)到底該如何處理，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生之間還存在分歧。有些建議發(fā)現(xiàn)后就盡早手術(shù)，早做早好；有些人則是并不建議過(guò)早干預(yù)，而是先做好隨訪(fǎng)，再判斷是否需要手術(shù)。

對(duì)此，謝金標(biāo)所提倡的是“減法”與“加法”相結(jié)合的理念。對(duì)于早期肺結(jié)節(jié)，他主張做減法，特別是一些小結(jié)節(jié)沒(méi)有必要過(guò)早干預(yù)，而是應(yīng)該做好隨訪(fǎng)觀察。事實(shí)上，90%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性的，如磨玻璃結(jié)節(jié)很多是惰性結(jié)節(jié)，不需要一發(fā)現(xiàn)就手術(shù)，可以隨訪(fǎng)觀察十年、二十年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，若發(fā)生變化再處理完全來(lái)得及。如果過(guò)早手術(shù)，比如切除了一個(gè)原位癌，雖然影響不大，但對(duì)患者心理上可能造成“我是癌癥患者”的負(fù)擔(dān)。上述這種“減法”思路，一般更適合早期結(jié)節(jié)。

▲謝金標(biāo)(左一)給患者做手術(shù)

而對(duì)于晚期或局部晚期的患者，謝金標(biāo)則是提倡做“加法”。隨著藥物開(kāi)發(fā)與臨床應(yīng)用的進(jìn)步，許多晚期腫瘤患者如今可以通過(guò)藥物治療得到很好控制。如果是Ⅱ期-Ⅲa期患者，可以通過(guò)新輔助治療（免疫+化療或放療+化療）實(shí)現(xiàn)降期后再手術(shù)；至于Ⅲb期甚至Ⅳa期的患者，雖然腫瘤臨床診療指南不推薦手術(shù)，但探索空間很大，這也是“加法”需要關(guān)注的重點(diǎn)。

隨著2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C布給發(fā)現(xiàn)“負(fù)性免疫調(diào)節(jié)治療癌癥的療法”的兩位科學(xué)家，免疫治療一下子成為腫瘤治療領(lǐng)域最熱門(mén)的詞匯之一，其與靶向治療共同將腫瘤推向了精準(zhǔn)治療的新時(shí)代。這些正是上述新輔助治療的基礎(chǔ)，藥物的進(jìn)步不僅讓腫瘤內(nèi)科治療獲益，也讓那些原本已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的患者受益匪淺，藥物治療降期后讓他們重獲手術(shù)機(jī)會(huì)，帶來(lái)更好的治療預(yù)期。這種跨學(xué)科的合作，將成為未來(lái)心胸外科重要的發(fā)展方向之一。

這些年來(lái)，謝金標(biāo)帶領(lǐng)心胸外科團(tuán)隊(duì)始終緊跟學(xué)術(shù)最前沿，持續(xù)探索新療法、新理論帶給患者更多獲益的可能。其中科研實(shí)力的大幅提升，也正是這種探索的直觀反映，科室目前每年能發(fā)表十多篇的SCI論文，其中不乏一些影響因子10分以上的高分論文，在全院名列前茅，這些科研成果的積累為科室的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

“科研的提升，意味著我們?cè)谖磥?lái)發(fā)展中有著個(gè)更高的‘天花板’和想象空間?！?/p>

04

暖心的溝通

作為福建省首批4家省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心之一，如今莆田學(xué)院附屬醫(yī)院是莆田市衛(wèi)健委胸外科質(zhì)控中心的掛靠單位，確保整個(gè)學(xué)科的良性發(fā)展。去年10月，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院還與莆田市第一醫(yī)院共同牽頭成立了莆田市肺癌專(zhuān)科聯(lián)盟，旨在進(jìn)一步推動(dòng)莆田地區(qū)肺癌的規(guī)范化診療與科學(xué)化管理工作的提升。

這一系列工作帶給患者實(shí)實(shí)在在的獲益，讓謝金標(biāo)自覺(jué)未曾辜負(fù)曾經(jīng)那個(gè)夢(mèng)想著白衣執(zhí)銳、治病救人的少年，在其三十年的從醫(yī)生涯中，用行動(dòng)贏得了無(wú)數(shù)患者與家屬的認(rèn)可。

除了在臨床技能與研究方面的不斷探索，謝金標(biāo)同樣注重與每位患者的暖心溝通，他將其笑稱(chēng)為“話(huà)聊”。

作為一名胸外科醫(yī)生，他非常理解患者在面對(duì)手術(shù)時(shí)的心態(tài)，有些患者看似外表平靜，實(shí)則內(nèi)心壓力很大，這些都是人之常情。這個(gè)時(shí)候醫(yī)生要設(shè)身處地去與患者交流，而不是輕描淡寫(xiě)地安慰他們一句“沒(méi)關(guān)系，不用緊張”。

這樣的將心比心，是他幾十年的行醫(yī)生涯中所一直堅(jiān)持，并希望向他的團(tuán)隊(duì)傳遞的。

“我們面對(duì)的不僅是疾病本身，還需要關(guān)注患者內(nèi)心的困惑、情感的訴求以及他們重新融入社會(huì)、回歸正常生活的需要?！?/p>

謝金標(biāo)認(rèn)為，醫(yī)患間的良好溝通是治療過(guò)程中不可或缺的一環(huán)。作為醫(yī)生要學(xué)會(huì)將患者看成一個(gè)整體，充分理解他們，學(xué)會(huì)站在他們的立場(chǎng)去看待問(wèn)題。有時(shí)候某些患者可能會(huì)因?yàn)榻箲]或相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺而產(chǎn)生一些誤解，甚至對(duì)于醫(yī)生的治療方案提出質(zhì)疑。這時(shí)候醫(yī)生不能選擇與患者硬剛，而是要耐心跟患者解釋治療方案背后的科學(xué)依據(jù)。事實(shí)證明，大部分患者在充分溝通后會(huì)逐漸信任醫(yī)生，甚至大家可能成為好朋友。

尤其是地市級(jí)醫(yī)院，大家處在一個(gè)不大的熟人圈里，醫(yī)生與患者間有著更為緊密的聯(lián)系。在與患者的長(zhǎng)期接觸與溝通中，謝金標(biāo)深刻感受到醫(yī)患關(guān)系中人文關(guān)懷的重要性，醫(yī)生要做的不僅是治病救人，更承擔(dān)著幫助患者重新融入社會(huì)的重要角色。作為媽祖故里的莆田，這也正是對(duì)媽祖文化“立德、行善、大愛(ài)”精神內(nèi)核的傳承與發(fā)揚(yáng)。

謝金標(biāo)對(duì)于醫(yī)生這個(gè)角色的理解與定義：勇敢探索、腳踏實(shí)地，所有的一切歸根結(jié)底都是為了患者更好的獲益。

責(zé)編 | 張 坪
校對(duì) | 楊 晨