來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛，韓利明

8月15日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（簡稱《辦法》），推出八章三十九條舉措對按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行明確，指導(dǎo)地方推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。

（圖片來源：國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)）

近年來，國家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項試點(diǎn)，根據(jù)“DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃”，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。目前已取得階段性成果。

但是在改革過程中，各地也反應(yīng)一些問題，如病種分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。為持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效，國家醫(yī)保局推出《辦法》。

資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，近些年，國家醫(yī)保局持續(xù)推動醫(yī)保支付方式改革。去年7月，國家醫(yī)保局推出DRG/DIP2.0版，完善了諸多內(nèi)容，而此次的《辦法》，更是在2.0版的基礎(chǔ)上增加、調(diào)整了很多內(nèi)容。比如強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性，明確兩年調(diào)整一次，厘清了權(quán)重、費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵。

持續(xù)變革

按病種付費(fèi)包括按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。我國將DRG用于醫(yī)保支付始于2008年，彼時北京率先推出符合本地實(shí)情的DRG體系。2018年，符合我國疾病分類特點(diǎn)的全病譜DRG開始推行。兩年后的2020年，DIP試點(diǎn)工作也開始邁入實(shí)質(zhì)性階段。

經(jīng)過多年探索，DRG/DIP實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國家統(tǒng)一。目前DRG/DIP被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付、醫(yī)院管理、績效管理等多個領(lǐng)域。推進(jìn)以DRG/DIP為主的支付方式改革對于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、主動控制成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯芫哂兄匾饬x。

但改革也面臨一些問題，“從宏觀層面看，存在病種分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等問題，再具體看也有很多問題。另外，盡管DRG/DIP已經(jīng)推進(jìn)多年，但要想醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人適應(yīng)該項改革，還需要一些時間。”徐毓才指出。

2025年政府工作報告要求“深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)分級診療”。因此，在總結(jié)DRG/DIP三年行動計劃有效做法的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局推出《辦法》，以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

《辦法》突出了三個方面的規(guī)范：一是規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費(fèi)總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性。二是規(guī)范分組方案制定和調(diào)整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數(shù)據(jù)和意見支撐、調(diào)整內(nèi)容等，原則上要求分組方案兩年調(diào)整一次。三是規(guī)范核心要素和配套措施。厘清了權(quán)重、費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵，要求核心要素確定中醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商，達(dá)成一致。

分組方案是按病種付費(fèi)改革的重要技術(shù)支撐，關(guān)系醫(yī)保支付的科學(xué)性和合理性，《辦法》專章對病種分組方案的制定和調(diào)整相關(guān)程序進(jìn)行了詳細(xì)說明。

首先，《辦法》明確國家醫(yī)保局是分組方案制定和調(diào)整的主體。同時也兼顧地方實(shí)際，地方可對DRG細(xì)分組等進(jìn)行本地化。

其次，《辦法》明確了分組方案的基本框架，其中DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組三個層次，DIP病種庫包括了核心病種和綜合病種，其中核心病種是主要付費(fèi)單元，病例數(shù)在臨界值以下的再次進(jìn)行收斂形成綜合病種，作為核心病種付費(fèi)單元的補(bǔ)充。

此外，《辦法》也明確了調(diào)整內(nèi)容和周期。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組。DIP病種庫調(diào)整，重點(diǎn)包括核心病種和綜合病種。原則上分組方案每兩年調(diào)整一次。

如何落實(shí)？

《辦法》著眼于當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革面臨的主要形勢和問題，對按病種付費(fèi)改革的相關(guān)政策和關(guān)鍵要素進(jìn)行了梳理，既是對過去改革政策的“一攬子”優(yōu)化，又是對未來改革發(fā)展的具體指引。

國家醫(yī)保局指出，《辦法》對總額預(yù)算的管理更加透明，可以穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對總額指標(biāo)的預(yù)期。同時，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化也更加明確，《辦法》回應(yīng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的如何制定分組、何時調(diào)整分組、調(diào)整什么內(nèi)容等問題。此外，支付標(biāo)準(zhǔn)測算更加合理、基金結(jié)算更加體現(xiàn)賦能。

在推動DRG/DIP改革的過程中，國家醫(yī)保局也持續(xù)推出配套措施?！掇k法》對特例單議、預(yù)付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等主要配套機(jī)制進(jìn)行了明確要求，尤其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)心的特例單議機(jī)制獨(dú)立成章，釋放了醫(yī)保支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用新藥耗新技術(shù)、收治疑難危重患者的堅定決心。

值得一提的是，目前醫(yī)保部門向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已提前預(yù)付1個月左右的醫(yī)?；?。2024年至今年7月底，全國已預(yù)付醫(yī)保基金超過1700億元。與此同時，醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期從以往的30個工作日壓縮到不超過20個工作日，部分地區(qū)還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報“次日結(jié)”。截至今年7月底，即時結(jié)算已覆蓋全國91%的統(tǒng)籌地區(qū)、48.48萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，撥付金額5948億元。

徐毓才認(rèn)為，過去醫(yī)保支付是按項目付費(fèi)，該方式雖操作便捷，但難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長。因此，近些年我國逐步探索以DRG/DIP為核心的多元復(fù)合支付方式。不過，單純通過DRG/DIP改革很難解決醫(yī)?；鹗褂貌缓侠?、費(fèi)用控制難度比較大等問題，需要將DRG/DIP與醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)?；鸫虬Ц兜日呦嘟Y(jié)合，才能進(jìn)一步解決相關(guān)問題。

為更好落實(shí)相關(guān)工作，國家醫(yī)保局指出，地方醫(yī)保部門要按照《辦法》要求，完善政策，健全配套機(jī)制，做好改革成效監(jiān)測和評價。同時，做好醫(yī)保支付政策宣傳解讀，加強(qiáng)對醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于按病種付費(fèi)相關(guān)知識培訓(xùn)，切實(shí)提高相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力。此外，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟進(jìn)支付方式改革的新形勢、新要求，加強(qiáng)對醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員等的醫(yī)保支付政策培訓(xùn)，推進(jìn)改革走深走實(shí)。

徐毓才強(qiáng)調(diào)，要推動政策落地，必須加強(qiáng)對各地醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，提高各地相關(guān)人員的能力?！靶枰赋龅氖?，我們需要警惕按病種付費(fèi)可能帶來的問題，比如可能導(dǎo)致大醫(yī)院虹吸能力增強(qiáng)，不利于強(qiáng)基層。而且，如果患者合理分流至基層就診，將更有利于醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)結(jié)余。”

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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