摘要

非心臟植入式電子設(shè)備（NCIEDs）——包括腦深部刺激器（DBS）、脊髓刺激器（SCS）以及其他日益增多的設(shè)備——在圍手術(shù)期的廣泛應(yīng)用，給認真負責的圍手術(shù)期護理團隊帶來了重大挑戰(zhàn)。預(yù)先存在的植入設(shè)備可能導(dǎo)致的主要手術(shù)并發(fā)癥可分為兩類。第一類是對相關(guān)設(shè)備周圍組織的直接熱損傷風險，以及熱量的橫向擴散，這一威脅尤為嚴重。當然，當周圍組織是神經(jīng)組織且可能涉及大腦深部結(jié)構(gòu)或脊髓結(jié)構(gòu)時，這些擔憂就更加迫切。至于第二類預(yù)期的危險，還存在電灼與裝置本身之間的破壞性相互作用的擔憂?？紤]到患者為獲得可植入裝置以及后續(xù)調(diào)整和調(diào)諧所投入的全部成本，以及可能出現(xiàn)的無法控制或無意識釋放電流的風險，這是一個重大問題?？梢韵胍?，此類相互作用可能導(dǎo)致患者原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或慢性疼痛的控制惡化，使得病情恢復(fù)到基線水平變得難以預(yù)測，甚至在沒有進一步術(shù)后干預(yù)的情況下無法實現(xiàn)。我們報告一例56歲男性患者的病例，該患者同時患有采用脊髓電刺激（SCS）治療的糖尿病神經(jīng)病變和采用腦深部電刺激（DBS）治療的帕金森病，并接受了三支冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。由于擔心電灼設(shè)備與非心臟植入式電子設(shè)備（NCIEDs）之間可能產(chǎn)生相互作用，導(dǎo)致直接熱損傷及設(shè)備故障，術(shù)前關(guān)閉了兩個內(nèi)置裝置的電源。此外，盡管雙極電凝對于NCIEDs患者是相對安全且更廣為人知的選擇，但手術(shù)團隊指出了其止血效果欠佳的缺陷。考慮到這一點，決定采用普美康等離子刀（美敦力公司，明尼阿波利斯，明尼蘇達州）單極射頻電凝術(shù)。據(jù)制造商稱，該技術(shù)對神經(jīng)心血管植入式電子設(shè)備的損傷風險顯著較低?；颊唔樌邮芰诵呐K手術(shù)，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥或?qū)χ踩朐O(shè)備造成意外影響，設(shè)備周圍組織也未發(fā)現(xiàn)明顯或疑似熱損傷。

簡介

留置醫(yī)療設(shè)備的存在日益成為圍手術(shù)期和術(shù)中護理團隊關(guān)注的問題。雖然麻醉醫(yī)師普遍熟悉心臟起搏器、自動植入式心臟復(fù)律除顫器等心臟植入設(shè)備的圍手術(shù)期管理，但近年來非心臟植入式電子設(shè)備（NCIEDs）的規(guī)范化圍手術(shù)期管理愈發(fā)重要，部分領(lǐng)域?qū)＜液粲踔贫ㄅc心臟設(shè)備類似的NCIED管理指南。神經(jīng)調(diào)控植入設(shè)備（NCIED）的清單不斷擴展，新增了針對疼痛和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的外周神經(jīng)、軸索和顱內(nèi)治療方案，涵蓋帕金森病、周圍神經(jīng)病變、缺血性疼痛、幻肢痛、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、背部手術(shù)失敗綜合征（或稱2型持續(xù)性脊柱疼痛綜合征）、尿失禁、阻塞性睡眠呼吸暫停等多種病癥。除了脊髓刺激器（SCS）和腦深部刺激器（DBS）外，非心臟設(shè)備的清單已擴展到包括迷走神經(jīng)刺激器、胃刺激器、膈神經(jīng)刺激器、骨刺激器等，并且此類設(shè)備在治療方案中的使用時間越來越提前。曾經(jīng)作為最后手段的方法如今已成為日益普遍的解決方案。當攜帶此類裝置（如本例患者安裝多臺設(shè)備）的患者接受手術(shù)時，對手術(shù)設(shè)備潛在交互作用的預(yù)見性管理至關(guān)重要。雖然圍手術(shù)期設(shè)備管理通常由設(shè)備制造商規(guī)定，包括將植入式心臟電子設(shè)備的振幅調(diào)至最低、置于安全模式或完全關(guān)閉，并通過選擇合適的設(shè)置和盡量將接地墊遠離留置設(shè)備來降低單極電灼的風險，但相關(guān)風險和潛在并發(fā)癥必須因人而異進行評估和妥善處理。本報告描述了一名同時攜帶顱內(nèi)和神經(jīng)軸神經(jīng)心血管植入式電子設(shè)備（NCIED）的患者接受開放式心臟手術(shù)的病例，揭示了對此類裝置進行適當圍手術(shù)期管理的重要性，同時闡明了射頻電灼術(shù)作為該患者群體中安全有效的外科工具這一較少被討論的選項。

病例展示

一名56歲男性患者，有糖尿病病史，伴有糖尿病性神經(jīng)病變，近期植入了脊髓刺激器（圖1帕金森病伴植入式腦深部電刺激術(shù)（圖1, 2患者患有高血壓、高脂血癥及新近診斷的冠狀動脈疾病，在全身麻醉下接受三支冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

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圖1

圖1：患者左胸部的腦深部刺激器位置（上箭頭），脊柱刺激導(dǎo)線（下箭頭）也可見于胸椎下方（DBS：腦部刺激器；SCS：脊髓刺激器）。

圖2

圖2：患者DBS導(dǎo)線的位置（箭頭所示）（DBS：腦深部刺激器）。

患者計劃在內(nèi)窺鏡下進行橈動脈采集，作為其手術(shù)的一部分。麻醉團隊對其非心臟植入式電子設(shè)備（NCIEDs）進行了謹慎管理，使用患者自帶的遙控器將兩臺NCIEDs妥善關(guān)機，并要求避免使用單極電凝。此時發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下橈動脈采集技術(shù)僅兼容單極電凝設(shè)備。

經(jīng)過醫(yī)療團隊間的討論，最終共同決定放棄內(nèi)窺鏡橈動脈采血管技術(shù)，轉(zhuǎn)而采用開放式大隱靜脈采集術(shù)。開放式術(shù)式使手術(shù)團隊得以使用美敦力公司生產(chǎn)的等離子刀射頻電凝設(shè)備（明尼蘇達州明尼阿波利斯市），其接地墊被妥善安置在患者髖部——即脊髓刺激器植入體對側(cè)位置（確保該設(shè)備與患者體內(nèi)所有植入裝置保持最大距離）。這一決定的主要擔憂在于新型電凝設(shè)備可能導(dǎo)致不可預(yù)測且可能不足的止血效果。

最終，這些擔憂無一成真，該裝置提供了充分的止血效果，手術(shù)醫(yī)師的定性評估及無需輸血即為明證。通過上述措施，避免了燒灼與裝置之間的不良相互作用，包括裝置故障和熱損傷的擔憂。術(shù)后，患者在麻醉后監(jiān)護室用遙控器重新開啟了體內(nèi)裝置?；颊叩膬蓚€非心臟植入式電子裝置均未出現(xiàn)即時并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)情況與預(yù)期一致，逐步回歸術(shù)前基線水平。

本案例展示了對接受心臟手術(shù)的多重非心臟植入式電子裝置（NCIED）患者實施的前瞻性管理。若忽視對體內(nèi)裝置的適當考量，NCIED患者將面臨設(shè)備故障或電灼傷熱損傷的重大風險。其他需高度警惕的交互作用包括NCIED與電流源（如神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)、除顫、心臟復(fù)律、電抽搐治療電極及磁共振成像）之間的相互影響。.

對我們的患者而言，這些潛在風險中最需關(guān)注的是原計劃使用的單極電灼術(shù)可能損傷關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)。單極電灼術(shù)存在多種替代方案，包括雙極電灼術(shù)、透熱療法、超聲手術(shù)刀、Harmonic（愛惜康公司，俄亥俄州辛辛那提）以及單極射頻電灼術(shù)（如等離子刀）。這些技術(shù)對于植入神經(jīng)刺激裝置的患者各有獨特風險特征，其中部分方案安全性更高。雙極電刀產(chǎn)生的電流僅局限于切割器械的兩個電極之間。與傳統(tǒng)方法相比，其在充分分離組織和止血方面的能力可能稍遜一籌。透熱療法是通過電磁電流產(chǎn)生熱量，對于植入非心臟電子設(shè)備的患者普遍存在安全隱患。超聲刀或諧波手術(shù)器械能精準向組織傳導(dǎo)熱量，且不會在患者體內(nèi)誘發(fā)電流。這些器械在植入心臟電子設(shè)備患者中的使用已展現(xiàn)出良好前景。.

PlasmaBlade是一種單極射頻電灼器，與傳統(tǒng)電灼器相比，它能在治療組織中減少熱擴散并降低能耗。研究證實其對植入心臟電子設(shè)備的患者手術(shù)具有可行性。在選擇替代電灼工具前，應(yīng)參考制造商針對非心血管植入式電子設(shè)備（NCIED）的具體安全建議，部分制造商明確披露了不同電灼方式的安全性差異。綜合考量設(shè)備可用性、手術(shù)偏好、止血需求及NCIED制造商建議后，本例最終選用等離子手術(shù)刀。

盡管PlasmaBlade在技術(shù)上是一種單極設(shè)備，但它與傳統(tǒng)單極電刀的不同之處在于，它使用射頻在比傳統(tǒng)單極電刀更低的溫度下分離和凝固組織，并且這種方式減少了對周圍組織的熱損傷。接地墊仍應(yīng)遠離所有體內(nèi)植入設(shè)備的任何部分。盡管如此，我們的病例中未出現(xiàn)意外出血或輸血情況，證明仍可實現(xiàn)充分止血。這支持該設(shè)備可用于植入或更換非接觸式體內(nèi)電子裝置（NCIED）的患者，以及接受與NCIED無關(guān)手術(shù)的患者。.

除了需要了解神經(jīng)和心臟植入式電子設(shè)備（NCIEDs）的存在，并尋求替代的電凝、成像和神經(jīng)監(jiān)測方法外，圍手術(shù)期護理團隊還必須高度重視植入設(shè)備（包括發(fā)生器和電極路徑）的具體位置。這有助于評估患者因電流誘發(fā)風險的程度，同時也能指導(dǎo)接地墊的合理放置，從而最大限度地降低此類風險。本文所述患者，電極中的電流感應(yīng)可能對硬膜外間隙周圍結(jié)構(gòu)（包括脊髓及大腦深部區(qū)域）造成損傷。此類患者體內(nèi)非心臟植入電子裝置（NCIED）誘發(fā)電流的風險再怎么強調(diào)也不為過。盡管NCIED電極存在損傷周圍組織（常涉及重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)）的風險，但還必須考慮發(fā)生器與電池的植入位置。對發(fā)生器產(chǎn)生干擾可能導(dǎo)致設(shè)備重新編程、功能失常、通過電極發(fā)出不當電擊，或損壞發(fā)生器周圍的組織。圍手術(shù)期護理團隊應(yīng)了解常見的發(fā)生器位置（如胸部上方、腹部和臀部上方），以便定位發(fā)生器并避免其功能中斷。這些位置通常因軟組織量適中（可舒適地嵌入發(fā)生器）且便于患者接觸而被制造商推薦。對于植入多個非心臟植入式電子設(shè)備的患者，理想放置位置應(yīng)彼此遠離，以最大限度降低潛在干擾風險。.

在某些情況下，即便懷疑植入器械可能產(chǎn)生有害相互作用，也可能無法采用或獲得必要手術(shù)、醫(yī)療及影像工具的更低風險替代方案。此時除需遵循制造商提供的器械相互作用建議外，還應(yīng)通過近期導(dǎo)線阻抗測試來確認數(shù)值處于廠商公布的安全范圍內(nèi)。導(dǎo)線阻抗本質(zhì)上是指植入設(shè)備形成的電路中電壓與電流之比，可能受多種因素影響。阻抗測量數(shù)據(jù)可幫助醫(yī)護人員識別和診斷相關(guān)問題。阻抗升高或降低、變化突然或漸進，這些特征對植入式電子設(shè)備的診斷都具有重要參考價值。雖然突變本質(zhì)上可能是機械性的，但阻抗的逐漸增加可能是與設(shè)備緩慢礦化相關(guān)的已知現(xiàn)象。阻抗還可能受到脊髓水平和植入時間等看似無關(guān)的因素的影響。如前所述，制造商宣稱能與其他可誘發(fā)電流的醫(yī)療設(shè)備（如核磁共振兼容脊髓刺激器）條件性兼容的神經(jīng)心血管植入式電子設(shè)備（NCIED），其兼容性存在特定的阻抗范圍。據(jù)觀察，這類設(shè)備常會超出已驗證的阻抗范圍，從而導(dǎo)致不可預(yù)測的交互作用。有時，盡管圍手術(shù)期護理細致周到，仍可能發(fā)生與NCIED相關(guān)的安全事件。若懷疑存在干擾，應(yīng)進行術(shù)后設(shè)備檢查，并咨詢?？漆t(yī)生以確保設(shè)備的位置、設(shè)置和導(dǎo)線阻抗處于合適狀態(tài)。.

一名56歲男性患者接受開放式冠狀動脈搭橋手術(shù)，其體內(nèi)植有兩臺神經(jīng)心血管植入式電子裝置（NCIED）——腦深部刺激器（DBS）和近期植入的脊髓刺激器（SCS），手術(shù)過程安全完成。圍手術(shù)期及術(shù)中護理團隊必須高度重視這類植入裝置的存在，通過協(xié)作實施規(guī)范管理，最大限度降低設(shè)備及周圍組織損傷風險，尤其當裝置位于顱內(nèi)或神經(jīng)軸區(qū)域時更需特別謹慎。依據(jù)指南的圍手術(shù)期操作，包括關(guān)閉設(shè)備、切換至安全模式或降低輸出強度；識別潛在電流來源并減少其危害風險；與手術(shù)團隊討論并選擇更低風險的替代方案；以及適時進行設(shè)備檢測——這些措施能確?；颊甙踩c設(shè)備功能不受影響。

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文章來源：https://www.cureus.com/articles/426930-radiofrequency-cautery-a-safe-option-for-patients-with-indwelling-devices#!/