關(guān)于年底規(guī)范使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的公告

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X、救命錢”，年底將至，為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，有效防范年底可能出現(xiàn)的違規(guī)突擊使用門診統(tǒng)籌基金行為，切實維護基金安全，現(xiàn)面向全市定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人員公告如下：

一、正確解讀政策，合理享受醫(yī)保待遇

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度報銷限額，是參保人在一個自然年度內(nèi)，門診就醫(yī)購藥按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額，而不是每個人必須達到的報銷標準。參保人發(fā)生的門診費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同支付，年底違規(guī)突擊使用門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鸩粌H造成醫(yī)藥資源浪費，醫(yī)?；鹆魇В€會增加參保人的個人經(jīng)濟負擔(dān)。

二、強化自我約束，共同維護基金安全

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店嚴格遵守以下規(guī)定：

1.不得以沖頂門診統(tǒng)籌年度限額為目的違規(guī)集中刷卡（醫(yī)保電子憑證）；

2.不得以任何形式突擊開藥、超量開藥，不得誘導(dǎo)參保人購買不必要的藥品；

3.不得收集、滯留參保人員醫(yī)療保障憑證；

4.不得將醫(yī)保目錄外的藥品或其他商品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品報銷；

5.不得傳輸虛假數(shù)據(jù)進行醫(yī)保報銷；

6.不得為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

7.不得將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

8.不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

9.不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀處方等有關(guān)資料；

10.不得虛構(gòu)、虛開醫(yī)療服務(wù)項目；

11.不得采用有獎銷售、辦理會員卡、附贈藥品、禮品或醫(yī)療服務(wù)、減免費用等方式，誘導(dǎo)參保人使用門診統(tǒng)籌基金；

12.不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及濟寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議約定的條款；

13.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。

（二）參保人員應(yīng)避免出現(xiàn)以下違規(guī)行為：

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

3.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

4.通過虛構(gòu)病情等方式使用門診統(tǒng)籌基金為他人購藥或購買非病情需要的藥品；

5.將醫(yī)療保障憑證滯留或提供定點醫(yī)藥機構(gòu)以“空刷”“套刷”等方式套取醫(yī)保基金；

6.要求或配合定點醫(yī)藥機構(gòu)以串換等形式將非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、保健品，甚至生活類物品等上傳結(jié)算享受門診統(tǒng)籌待遇；

7.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；

8.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。

三、加強監(jiān)督檢查，嚴懲違法違規(guī)行為

醫(yī)?；鸬氖褂冒踩婕皬V大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，各定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員要高度重視，自覺遵守關(guān)于醫(yī)?；鸸芾砗褪褂玫母黜椧?guī)定。醫(yī)保部門加大對年底違規(guī)突擊使用門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鹦袨榈呐挪榱Χ取Σ閷嵉倪`法違規(guī)行為，將嚴格依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定嚴肅處理：

定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙保為目的造成基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款，解除醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。

個人以騙保為目的造成基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

按照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》的通知要求，定點醫(yī)藥機構(gòu)以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；鹬С龅模瑢M織、策劃、實施人員以詐騙罪定罪處罰；行為人以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；鹬С龅?，以詐騙罪定罪處罰。

我們呼吁所有定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員，規(guī)范合理使用職工門診統(tǒng)籌基金，共同營造一個高效、安全的醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)境，促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。歡迎全市參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)及社會各界參與監(jiān)督，若發(fā)現(xiàn)上述違法違規(guī)行為，請及時撥打醫(yī)保舉報電話，共同維護醫(yī)?；疬\行安全，醫(yī)保部門將對舉報人信息予以嚴格保密。

特此公告。