各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委：

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2025〕15號），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過功能整合，可設(shè)立分區(qū)合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。為指導(dǎo)各地根據(jù)需要促進基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)城鄉(xiāng)居民慢性病健康管理服務(wù)需求，我委制定了《基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際參照執(zhí)行。

附件：基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2025年11月14日

基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引

為促進基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)，提高基層慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)城鄉(xiāng)居民慢性病健康管理服務(wù)需求，根據(jù)《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2025〕15號),結(jié)合地方需求，制定《基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引》。

一、基本原則

(一)強化統(tǒng)籌，整合功能。結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，統(tǒng)籌基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源，整合基層慢性病健康管理服務(wù)功能，提供“一站式”功能整合型基層慢性病健康管理服務(wù)。

(二)信息聯(lián)通，上下協(xié)調(diào)。加強數(shù)智技術(shù)在基層慢性病健康管理服務(wù)中的應(yīng)用，依托數(shù)智化平臺建設(shè)，推進信息聯(lián)通，形成上下貫通、協(xié)同高效的慢性病健康管理服務(wù)格局，實現(xiàn)健康管理服務(wù)信息動態(tài)管理。

(三)需求導(dǎo)向，連續(xù)服務(wù)。立足轄區(qū)居民健康需求，結(jié)合緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，強化醫(yī)防融合，提供中西醫(yī)結(jié)合的全流程連續(xù)服務(wù)。

(四)按需整合，分級推進。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可根據(jù)實際需要依據(jù)基本條件進行功能整合，有條件的可在此基礎(chǔ)上參照拓展條件進行整合。

二、指導(dǎo)依據(jù)

在《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標準(2022版)》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標準(2022版)》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)用裝備配置標準(WS/T843—2025)》等基礎(chǔ)上，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范》《健康中國行動——心腦血管疾病防治行動實施方案(2023—2030年)》《健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案(2024—2030年)》《健康中國行動——慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動實施方案(2024—2030年)》《健康中國行動健康體重管理行動》等制定基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引，理順服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容。

三、主要標準

(一)核心功能。主要負責(zé)組織對轄區(qū)居民開展慢性病預(yù)防、診療和健康管理服務(wù)；負責(zé)對接轉(zhuǎn)診服務(wù)，為本機構(gòu)發(fā)現(xiàn)及經(jīng)上下轉(zhuǎn)診的慢性病患者提供健康管理服務(wù)；負責(zé)本機構(gòu)慢性病患者健康狀況信息匯總、分析及流轉(zhuǎn)；引導(dǎo)有需求的慢性病患者簽約家庭醫(yī)生。

(二)空間布局?？茖W(xué)整合現(xiàn)有空間資源，優(yōu)化功能布局與服務(wù)流程，做到功能分區(qū)明確、導(dǎo)向標識清晰、人員動線流暢，為居民提供規(guī)范化健康管理服務(wù)。具體包括健康服務(wù)區(qū)(提供健康咨詢、篩查、隨訪、健康知識宣傳等)、診療區(qū)(提供診斷、治療、中醫(yī)藥特色服務(wù)、轉(zhuǎn)診等)。

(三)人員整合。整合全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥師、護士等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成，有條件的可以吸納社會工作者、志愿者、醫(yī)生助理等人員。

(四)設(shè)備配備。在《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標準(2022版)》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標準(2022版)》基礎(chǔ)上，根據(jù)慢性病健康管理服務(wù)的需要，配備相關(guān)設(shè)施設(shè)備。

(五)信息化要求。在《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)標準與規(guī)范》《緊密型縣域醫(yī)共體信息化功能指引》基礎(chǔ)上，整合居民電子健康檔案、診療數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)等，加強數(shù)智化應(yīng)用，具備信息交匯功能，能夠支撐基層慢性病全流程健康管理服務(wù)。

四、服務(wù)內(nèi)容和流程

根據(jù)基層慢性病健康管理功能分區(qū)，主要承擔(dān)咨詢與篩查、診斷與治療、隨訪與健康指導(dǎo)等任務(wù)，見附圖。

(一)咨詢與篩查

1.提供健康咨詢、健康科普、預(yù)約掛號和接受轉(zhuǎn)診服務(wù)；

2.收集居民在本機構(gòu)或其他機構(gòu)就診的基本健康信息；

3.提供健康自檢、慢性病篩查服務(wù)；

4.將采集的健康信息更新至居民電子健康檔案，同時開展家庭成員健康風(fēng)險提示。

5.簽約居民優(yōu)先分診至簽約的家庭醫(yī)生診室就診；根據(jù)需要為居民簽約或續(xù)約家庭醫(yī)生服務(wù)，提醒家庭醫(yī)生履約。

(二)診斷與治療

1.按照診療規(guī)范進行病史采集、體格檢查、必要的輔助檢查，開展靶器官損害評估和并發(fā)癥篩查。遵循相關(guān)基層慢性病防治管理指南進行疾病診斷和治療，動態(tài)監(jiān)測和評估，對符合條件的納入分類分級健康管理服務(wù)；尚未達到診斷標準的，有針對性進行健康教育。

2.依據(jù)高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、肥胖癥膳食運動基層指導(dǎo)要點，為患者提供合理膳食、適量運動、控?zé)熛蘧浦笇?dǎo)。

3.對超出機構(gòu)診療能力的患者，采取必要的初步處理或搶救措施，并同步啟動向上轉(zhuǎn)診流程。

(三)隨訪與健康指導(dǎo)

1.提供隨訪服務(wù)。對慢性病患者提供分類分級隨訪服務(wù)。為患者解讀隨訪結(jié)果，提醒患者定期監(jiān)測相關(guān)指標，記錄隨訪監(jiān)測信息，預(yù)約復(fù)診或隨訪服務(wù)時間。對下轉(zhuǎn)患者實施動態(tài)隨訪管理，確保服務(wù)連續(xù)性。

2.開展健康指導(dǎo)。指導(dǎo)患者定期監(jiān)測血壓、血糖、肺功能、體重等健康指標，并記錄監(jiān)測結(jié)果。引導(dǎo)患者強化個人健康責(zé)任意識，主動開展自我健康管理。根據(jù)醫(yī)囑提供合理膳食、適量運動、控?zé)熛蘧频冉】抵笇?dǎo)服務(wù)。

3.開展數(shù)據(jù)分析。開展慢性病健康管理數(shù)據(jù)分析，掌握轄區(qū)慢性病人群特點，為慢性病健康管理服務(wù)提供參考。

五、質(zhì)量管理原則

加強內(nèi)部管理，嚴格執(zhí)行有關(guān)慢性病健康管理服務(wù)指南，規(guī)范服務(wù)流程和內(nèi)容。主動接受緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院相關(guān)專病科室的指導(dǎo)和質(zhì)量控制，對照評價結(jié)果，持續(xù)改進慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量。

《關(guān)于印發(fā)基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引的通知》

一、《建設(shè)指引》制定的背景

為貫徹黨的二十大和二十屆三中、四中全會精神，落實《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》，近日，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)療科（全科診室）、慢性病一體化門診等為主體，整合預(yù)防、診療、隨訪等服務(wù)功能（含中醫(yī)），可設(shè)立分區(qū)合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。為指導(dǎo)各地根據(jù)需要促進基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)城鄉(xiāng)居民慢性病健康管理服務(wù)需求，在總結(jié)地方典型經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力建設(shè)要求，研究制定了《建設(shè)指引》。

二、基層慢性病健康管理服務(wù)能力按照什么原則進行建設(shè)？

按照“整合功能、上下協(xié)調(diào)、連續(xù)服務(wù)、分級推進”的原則，統(tǒng)籌基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源，發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目集成作用，加強信息聯(lián)通共享，提供“一站式”功能整合的基層慢性病健康管理服務(wù)。

三、基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)主要從幾個方面開展？

明確了五個方面內(nèi)容。一是明確了對轄區(qū)居民開展慢性病預(yù)防、診療、健康管理服務(wù)以及轉(zhuǎn)診、信息匯總流轉(zhuǎn)等核心功能。二是空間布局主要包括健康服務(wù)區(qū)和診療區(qū)，要求功能分區(qū)明確、導(dǎo)向標識清晰、人員動線流暢。三是人員由全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)生、藥師、護士等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成。四是根據(jù)慢性病健康管理服務(wù)的需要配備相關(guān)設(shè)施設(shè)備。五是加強數(shù)智化應(yīng)用，推進實現(xiàn)診療、體檢、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等方面信息數(shù)據(jù)交匯共享。

四、基層慢性病健康管理服務(wù)主要提供哪些內(nèi)容？

根據(jù)基層慢性病健康管理功能分區(qū)，主要承擔(dān)咨詢與篩查、診斷與治療、隨訪與健康指導(dǎo)等三個方面任務(wù)，包括提供健康咨詢和預(yù)約掛號、健康自檢、采集居民健康信息、簽約或續(xù)約家庭醫(yī)生、分類分級健康管理、轉(zhuǎn)診、隨訪、健康指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析等11項服務(wù)內(nèi)容。同時，為方便優(yōu)化服務(wù)流程，制定了“基層慢性病健康管理服務(wù)流程示意圖”，供各地參考使用。

五、如何加強基層慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量管理？

《建設(shè)指引》中明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部管理，嚴格執(zhí)行有關(guān)慢性病健康管理服務(wù)指南，規(guī)范服務(wù)流程和內(nèi)容。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院相關(guān)專病科室應(yīng)強化責(zé)任，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的指導(dǎo)和質(zhì)量控制，持續(xù)改進慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量。

來源：國家衛(wèi)生健康委