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糖心腎共管正推動慢病管理從單病診療轉(zhuǎn)向多學(xué)科整合，旨在為患者提供全周期、個體化的綜合防治方案。
2025年11月8日，“糖心腎綜合管理論壇”在海口隆重舉行。本次論壇由海南省人民醫(yī)院陳開寧教授、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肖潔教授、海南省人民醫(yī)院廖旺教授 共同擔(dān)任主席，匯聚全國多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜?，圍繞糖心腎共管的熱點議題展開深入探討，旨在推動我國糖心腎共管模式向多學(xué)科、全周期、個體化方向邁進(jìn)。
聚焦CKM綜合征，引領(lǐng)慢病管理新范式
廣東省人民醫(yī)院劉雙信教授指出，隨著心血管、腎臟與代謝性疾病交互影響的日益凸顯，心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征正成為慢病管理的新焦點。2023年美國心臟協(xié)會（AHA）將其明確定義為代謝危險因素、慢性腎臟病與心血管疾病之間相互作用導(dǎo)致的多器官功能障礙[1]。
圖1：CKM綜合征分期[1]
在管理策略方面，CKM綜合征強調(diào)“以患者為中心、多學(xué)科整合”的全程管理模式。在藥物治療中，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）憑借其心、腎、代謝多重保護(hù)效應(yīng)，成為2型糖尿?。═2DM）、心衰和慢性腎臟?。–KD）管理的一線藥物，獲國內(nèi)外多部指南高級別推薦[2-4]。此外，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、非奈利酮等藥物也在不同階段發(fā)揮重要作用。劉雙信教授總結(jié)表示，CKM綜合征的提出推動了慢病管理從“單病診療”向“共病共管”轉(zhuǎn)變。通過早期篩查、分層干預(yù)、規(guī)范用藥與多學(xué)科協(xié)作，有望實現(xiàn)從危險因素控制到終末事件預(yù)防的全鏈條健康管理，為改善患者長期預(yù)后提供新路徑。
多學(xué)科視角：基于CKM綜合征理念的臨床前沿進(jìn)展與治療突破
在2型糖尿病科學(xué)管理的討論中，專家強調(diào)對于合并多重危險因素或并發(fā)癥的患者，應(yīng)首選具有心腎獲益的藥物，如SGLT2i。管理策略應(yīng)當(dāng)綜合控制血壓、血脂、蛋白尿等多個指標(biāo)，推動其達(dá)標(biāo)。在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上，盡早聯(lián)合使用心腎獲益藥物，以最大程度降低心腎事件風(fēng)險，實現(xiàn)心腎兼顧的多重獲益。此外，專家呼吁將管理關(guān)口前移，提升門診醫(yī)生對三大?？浦R的整合能力，構(gòu)建一個從早期預(yù)防到晚期管理的銜接體系，最終讓患者最大獲益。
2型糖尿病管理新策略：從“降糖”到“心腎共護(hù)”
南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院徐玲玲教授系統(tǒng)解讀了2型糖尿病患者的血糖管理新策略，指出隨著我國糖尿病患病率持續(xù)攀升，血糖控制不佳與心腎共病高發(fā)已成為2型糖尿病管理面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[5,6]。當(dāng)前，糖尿病治療理念正從“單純降糖”向“心腎結(jié)局為中心”全面演進(jìn)。2025年美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]與《中國糖尿病防治指南（2024版）》[7]均強調(diào)，對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、心衰或慢性腎臟病（CKD）的2型糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先選用具有心腎保護(hù)證據(jù)的藥物，如SGLT2i與GLP-1RA。
圖2：糖尿病患者心腎風(fēng)險管理同樣重要[7]
在治療策略上，早期聯(lián)合治療被視為實現(xiàn)血糖持久達(dá)標(biāo)與心腎遠(yuǎn)期獲益的關(guān)鍵。固定劑量復(fù)方制劑在提升依從性、簡化治療方案方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。以二甲雙胍為基礎(chǔ)，聯(lián)合DPP-4抑制劑與SGLT2i的三聯(lián)方案[8]，機制互補，覆蓋糖尿病病理多個環(huán)節(jié)，可助力患者實現(xiàn)血糖、心腎與代謝指標(biāo)的綜合管理目標(biāo)。徐玲玲教授總結(jié)表示，2型糖尿病的現(xiàn)代管理應(yīng)立足“糖心腎共管”理念，通過早期篩查、風(fēng)險評估、規(guī)范用藥與個體化聯(lián)合策略，構(gòu)建以患者為中心、以結(jié)局為導(dǎo)向的全程管理模式，真正實現(xiàn)從“控糖”到“護(hù)心護(hù)腎”的跨越。
SGLT2i聯(lián)合RASi：CKD治療的新基石
三亞市人民醫(yī)院林麗娟教授指出，我國CKD患病率持續(xù)攀升，疾病后期心血管事件與全因死亡風(fēng)險顯著升高，推動臨床管理模式從“延緩腎病進(jìn)展”向“以心腎結(jié)局為中心”全面轉(zhuǎn)型[9]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）是既往經(jīng)過驗證的具有腎臟保護(hù)的治療藥物，但治療后大部分CKD患者蛋白尿水平仍高于正常值，心腎殘余風(fēng)險仍在。若在RASi基礎(chǔ)上聯(lián)用SGLT2i可進(jìn)一步降低患者蛋白尿排泄率及CKD進(jìn)展風(fēng)險[10,11]。
圖3：2024版KDIGO CKD指南將SGLT2i納入一線治療[3]
改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）2024版CKD評估和管理臨床實踐指南[3]將SGLT2i聯(lián)合RASi列為大多數(shù)CKD患者的一線基礎(chǔ)治療方案（1A類推薦）。RASi可通過擴張出球小動脈、SGLT2i通過收縮入球小動脈，共同降低腎小球內(nèi)高壓，從而降低蛋白尿、延緩腎功能衰退[12]。肖潔教授總結(jié)表示，SGLT2i與RASi的聯(lián)合不僅是CKD藥物治療的重大突破，更是踐行“心腎共治、全程管理”現(xiàn)代理念的核心策略，為改善CKD患者長期預(yù)后提供了指導(dǎo)。
高鉀血癥管理：從監(jiān)測到長期控制
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陽曉教授指出，高鉀血癥作為慢性腎臟病患者最常見且易復(fù)發(fā)的并發(fā)癥之一，是心腎代謝綜合管理的重要挑戰(zhàn)[13]。反復(fù)高鉀血癥不僅顯著增加患者死亡、心血管事件與進(jìn)展至透析的風(fēng)險，也帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[14]。對此，臨床應(yīng)強化血鉀監(jiān)測，推動管理模式從“急性糾鉀”向“慢性長期管控”轉(zhuǎn)變。《中國CKD血鉀管理實踐專家共識》[15]推薦對使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）的高危人群及透析患者，應(yīng)實現(xiàn)每1–3個月定期監(jiān)測，理想狀態(tài)下力爭“一月一測”，尤其在長透析間期后、透析前進(jìn)行血鉀檢測，以早期識別與干預(yù)。在治療策略上，新型鉀離子結(jié)合劑為高鉀血癥的長期管理提供了更多選擇。陽曉教授總結(jié)表示，建立“定期監(jiān)測、長期管控、規(guī)范用藥”的血鉀管理新模式，是改善CKD患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵舉措。
糖尿病合并高血壓：綜合管理策略更新
汕頭市中心醫(yī)院楊曙暉教授解讀了我國首部《糖尿病合并高血壓患者管理指南（2025）》[16]。指南明確提出應(yīng)從“單一疾病管理”向“糖心腎綜合管理”全面轉(zhuǎn)型。在藥物治療方面，SGLT2i被推薦為優(yōu)選藥物，尤其對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病的T2DM患者，應(yīng)起始并全程使用，以實現(xiàn)血糖、血壓與心腎結(jié)局的協(xié)同管理。在血壓管理方面，指南[16]推薦一般患者血壓控制目標(biāo)為<120/80 mmHg，藥物聯(lián)合策略應(yīng)個體化，并注重RAASi與鈣通道阻滯劑等的合理聯(lián)用。
圖4：《糖尿病合并高血壓患者管理指南（2025）》全新發(fā)布[16]
楊曙暉教授總結(jié)表示，新指南的發(fā)布標(biāo)志著我國糖尿病合并高血壓的管理已進(jìn)入以“心腎結(jié)局為導(dǎo)向、多因素綜合干預(yù)”的新階段。推動治療藥物早期、規(guī)范應(yīng)用，是改善患者長期預(yù)后、實現(xiàn)從“控糖降壓”到“護(hù)心護(hù)腎”戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變的核心路徑。
專家論道：共話糖心腎共管挑戰(zhàn)與機遇
專家討論聚焦CKM綜合征的全程管理，強調(diào)以代謝控制為源頭，推動血糖、血脂、血壓、體重的綜合干預(yù)。專家一致認(rèn)為，應(yīng)遵循指南早期啟用聯(lián)合治療，并為合并蛋白尿、心衰及高風(fēng)險患者提供心腎保護(hù)。針對高鉀血癥，建議實施分層管理，對高?；颊呒訌姳O(jiān)測并長期口服降鉀藥物，以優(yōu)化CKD患者的管理。最終，實現(xiàn)以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作的全程管理，需內(nèi)分泌、心內(nèi)、腎內(nèi)三科協(xié)同，貫穿早期篩查、規(guī)范治療與長期隨訪，共同改善心腎結(jié)局。
國家集采政策下的合理用藥與藥物選擇
云南省第三人民醫(yī)院張玲教授對第十一批國家集采政策進(jìn)行了解讀。本次集采首次允許“按廠牌報量”，并優(yōu)化了熔斷機制，引導(dǎo)企業(yè)理性競爭。張玲教授強調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)避免“一刀切”使用集采藥物，建議保留原研藥或通過一致性評價的優(yōu)質(zhì)仿制藥，特別是在復(fù)雜病例、危重癥患者中。原研藥物因其充分的臨床證據(jù)和工藝穩(wěn)定性，在療效和安全性方面仍具優(yōu)勢。
β受體阻滯劑：心血管疾病的治療作用
海口市人民醫(yī)院肖音教授系統(tǒng)闡述了β受體阻滯劑在心血管事件鏈全程中的保護(hù)作用。β受體阻滯劑可通過抑制交感神經(jīng)過度激活、降低心率、拮抗兒茶酚胺毒性等多重機制，實現(xiàn)降壓、抗心絞痛和改善心力衰竭的作用。其療效貫穿心血管事件鏈全程，從高血壓、冠心病直至心力衰竭，均具有明確的循證醫(yī)學(xué)支持[17,18]。
圖5：β受體阻滯在心血管疾病防治中的作用[17,18]
特別需要關(guān)注的是，對于心血管危重癥患者（如心衰、急性冠脈綜合征），其病理生理狀態(tài)復(fù)雜，藥物代謝易受影響，更需要藥效穩(wěn)定的治療方案。因此，在危重癥患者管理中，建議優(yōu)先選擇工藝成熟、臨床證據(jù)充分的原研β受體阻滯劑，以保障治療的安全性與有效性，避免因藥物質(zhì)量波動導(dǎo)致的療效不確定風(fēng)險。
多維守護(hù)，貫徹始終——ASCVD患者二級預(yù)防綜合觀
暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院李自成教授系統(tǒng)闡述了ASCVD患者二級預(yù)防的綜合管理策略。ASCVD作為一種慢性全身性疾病，其發(fā)病機制涉及脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)、斑塊形成與破裂等多個環(huán)節(jié)，并常因交感神經(jīng)過度激活而加劇病情進(jìn)展[19]。
圖6：ASCVD的主要發(fā)病機制[19]
其中，血小板激活是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)也是缺血事件的直接原因，所以抗血小板治療是ACS管理的基石。隨著技術(shù)迭代，抗栓治療策略隨之更新，從強調(diào)抗缺血到關(guān)注缺血/出血平衡到提升凈臨床獲益。雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）仍是ACS治療的I類推薦。對于接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的ACS患者，《2025美國心臟病學(xué)會（ACC）/AHA急性冠脈綜合征（ACS）管理指南》對DAPT時長和P2Y12受體抑制劑的選擇給出了最新推薦[20]。
在血脂管理中，強化降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是遏制斑塊進(jìn)展的關(guān)鍵，他汀類藥物可顯著降低LDL-C水平[20]。李自成教授總結(jié)表示，ASCVD的二級預(yù)防應(yīng)貫徹“多維守護(hù)”理念，通過抗血小板、調(diào)脂、控壓、心率管理等多重手段，結(jié)合定期臨床審查與藥師反饋機制，提升指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）依從性，從而有效改善患者預(yù)后，降低死亡與再發(fā)事件風(fēng)險。
從指南出發(fā)，探討心衰患者的長期規(guī)范管理
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉晨教授從指南出發(fā)，探討了心衰患者GDMT規(guī)范管理。劉晨教授表示，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）治療策略已從“金三角”升級為“新四聯(lián)”，包括SGLT2i、β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）[21]。這一管理策略變更基于多項大型RCT研究的結(jié)果，如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究證實，無論是否合并2型糖尿病，SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）均能顯著改善HFrEF患者的預(yù)后[22，23]。隨后的研究進(jìn)一步表明[24，25]，SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）對于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）患者同樣具有顯著的治療效果。
圖7：《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》推薦HFrEF患者使用四聯(lián)GDMT治療[28]
劉晨教授指出，最新的指南與共識對SGLT2i的啟動時機和順序給出了更積極的建議，強調(diào)了優(yōu)先啟動SGLT2i的重要性[26，27]。此外，傳統(tǒng)心衰治療藥物長期使用過程中，患者可能出現(xiàn)低血壓、高鉀血癥、腎功能惡化等多重并發(fā)癥。而SGLT2i的使用無需滴定，不受血壓、心率、血鉀影響，有助于心衰患者GDMT長期規(guī)范實施。
各抒己見：以結(jié)局為中心，優(yōu)化患者管理
與會專家討論表示，綜合管理需打破?？票趬?，構(gòu)建覆蓋心血管、腎臟、代謝及神經(jīng)系統(tǒng)的整合式診療體系。在治療策略上，應(yīng)遵循指南，將SGLT2i等具有明確心腎獲益證據(jù)的藥物作為基礎(chǔ)治療，并早期、規(guī)范應(yīng)用。對于高缺血風(fēng)險患者，院內(nèi)短期強化降脂及長期維持治療至關(guān)重要。此外，抗栓治療需個體化，綜合評估出血與缺血風(fēng)險，尤其在老年患者中需更為審慎。
總結(jié)
CKM綜合征的提出，標(biāo)志著糖心腎綜合管理邁入以多學(xué)科協(xié)作為核心的精準(zhǔn)防治新階段。臨床必須打破專科壁壘，建立多學(xué)科協(xié)作的全程管理模式。未來，隨著更多循證證據(jù)的積累和政策支持的加強，期待我國糖心腎綜合管理將逐步實現(xiàn)“早期篩查、分層干預(yù)、全程管理、多方共贏”的新格局。
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