11月28日，國家醫(yī)保局在微信平臺轉發(fā)了《焦點訪談：小診所里藏“貓膩”》。

央視的新聞披露了兩起民營診所、衛(wèi)生站的騙保行為。涉及到診所違規(guī)套取醫(yī)?；?，衛(wèi)生服務站的套取醫(yī)?；?、串換診療項目、串換藥品、留存參保人員醫(yī)保卡、銷售來源不明藥品、無資質檢測等行為。

其中，上海的兩家中醫(yī)診所涉案騙?？偨痤~高達1200余萬元，吸引上海嘉定等地不少中老年人參與套保騙保，最多的一個人騙保金額高達12萬元。這個案件中有120人被采取刑事措施，其中不少就是參與騙保的“患者”。

最近，國家醫(yī)保局已經(jīng)三度針對醫(yī)療腐敗、醫(yī)保騙保等現(xiàn)象密集發(fā)文。此前針對醫(yī)藥代表行賄、醫(yī)院院長受賄的信息已經(jīng)足夠令社會震動。這次已經(jīng)涉及到了老百姓身邊的騙保問題，覆蓋面更大了。

11月27日，國家衛(wèi)生健康委在新聞發(fā)布會上披露：目前，基層醫(yī)療機構診療量占全國診療量的比重保持在50%以上，全國超過90%的居民在15分鐘內能夠獲得就近就便的醫(yī)療衛(wèi)生服務。并且，已有相關政策發(fā)布，在醫(yī)保支付層面支持發(fā)展基層醫(yī)療機構，包括將中醫(yī)適宜技術納入基層報銷范圍等。

基層醫(yī)療機構的騙保問題隱蔽不易察覺，正是醫(yī)保部門接下來要針對性查處的。

兩年騙保超1200萬元

叫囂“把醫(yī)保套光”

央視報道的呼倫貝爾北國經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務站，是一家典型的民營診所，在2024年的醫(yī)保飛檢中查出了問題。

央視記者現(xiàn)場探訪發(fā)現(xiàn)：該衛(wèi)生服務站通過建立了500多份數(shù)據(jù)檔案和個人收支臺賬空刷醫(yī)?？?，從中利益抽成。為了逃避監(jiān)管，這家衛(wèi)生服務站采用暗格、暗室等方式存放大量來源不明的藥品、耗材。

在央視的畫面中，衛(wèi)生服務站的另一個房間還是一個擺滿米面糧油、生活用品的“小超市”。套保騙保人員將金額刷出后，還可以在這里直接購買這些商品，衛(wèi)生服務站實現(xiàn)二次盈利。

去年9月，因該衛(wèi)生服務站涉嫌長期存在套取醫(yī)保基金、串換診療項目、串換藥品、留存參保人員醫(yī)?？āN售來源不明藥品、無資質檢測等行為，已被吊銷醫(yī)療服務許可證。涉案人員也被依法追究刑事責任，責令退回騙取的醫(yī)?；鸩⒔o予重罰。

上海三針堂中醫(yī)館、上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部情況更加惡劣。這兩家中醫(yī)館均由嚴某實控，三針堂位于上海長寧區(qū)，但主要患者都來自嘉定區(qū)，兩地相差30多公里。而且這些“患者”來了也不檢查、也不問診，來了就進入診室，簽字、付費、走人，整個過程不超過半小時。

經(jīng)過警方調查，這些中老年“患者”拿到的收費單上開具的都是推拿、拔罐等中醫(yī)理療項目，但他們實際都沒有進行治療，刷了醫(yī)保卡就走。經(jīng)了解發(fā)現(xiàn)，這些“患者”都是以前上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部的老顧客，他們跋涉30多公里來到新醫(yī)院，為的就是能繼續(xù)騙保。

這是一起組織嚴密的騙保案，以嚴某為首，通過銷售提成、業(yè)績考核等方式讓醫(yī)院職工進行虛假治療，包括不限于以“黃?！贝韰⒈Ｈ藛T掛號配藥，聯(lián)合醫(yī)生開據(jù)假處方；大量重復開藥與理療項目；串換、套取貴重藥品等。甚至在群聊內叫囂“把醫(yī)保套光”。

據(jù)悉，在兩年多時間內，這一團伙涉及騙保記錄超5萬條，涉案總金額高達1200余萬元。

敲山震虎

基層醫(yī)保監(jiān)管也將成為重點

基層醫(yī)療機構為城鄉(xiāng)居民提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的第一道防線。去衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)院，老百姓不用排長隊等叫號，很快就能得到基礎的治療，頭痛腦熱、感冒發(fā)燒等常見病在基層醫(yī)院治療的體驗感會更好，也是國家一直在大力倡導和配置的重要醫(yī)療資源。

9月30日，國家衛(wèi)健委宣布針對診所檢驗業(yè)務限制正式松綁，通過設備配置優(yōu)化、合作模式開放和醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同三大舉措，在基層醫(yī)療中強化高血壓、糖尿病等重點人群健康管理。這意味著今后慢性病在基層醫(yī)院治療會成為常態(tài)。

與此同時，政策一直持續(xù)推動醫(yī)保報銷比例待遇向基層傾斜。在新“十五五”規(guī)劃中，不僅將繼續(xù)這一方面工作，還要將醫(yī)保支付在更普遍的慢病領域中深化。

國家醫(yī)保局曝光這兩起案件，將我國基層醫(yī)療機構“最為隱秘的部分”公之于眾，考慮的可能是防微杜漸，震懾更多的基層醫(yī)療機構。

其實對診所、衛(wèi)生站進行醫(yī)?；鸨O(jiān)管，一直都不是“盲區(qū)”。相關政策法規(guī)主體皆包含“民營醫(yī)療機構”、“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”等，比如今年的飛行檢查范圍進一步拓展，基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)院、個體診所、衛(wèi)生服務站以及單體藥店等均被納入重點檢查范疇。但大家通常將目光放在金額、體量更大的藥店、醫(yī)院身上，民營診所、衛(wèi)生站具體怎么完善監(jiān)管、處罰結果，都很少被提及。

這個節(jié)骨眼上，國家醫(yī)保局曝光基層騙保案例詳情，為保障醫(yī)?；鸢踩峁┝诵碌乃悸?。

就在11月27日的國家衛(wèi)生健康委新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委基層司司長焦雅輝介紹，“十四五”以來，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量從97萬個優(yōu)化增加到104萬個。就診人數(shù)也在不斷提升，監(jiān)測顯示，2024年縣域內基層醫(yī)療機構診療人次占比為63.4%，比上年提高0.5個百分點。

中國政法大學監(jiān)管法制研究中心主任、教授張卿曾表示：“雖然基層的小診所、小藥店涉案金額通常很小，但如果案件頻發(fā)，也會對醫(yī)?；鹪斐杀容^大的損失”。隨著就診人次增多，一些動了歪心思的基層機構進行灰色操作的幾率也將上升。

未來，基層醫(yī)療機構會更大的就診體量、報銷比例，也代表著更大的基金監(jiān)控難度。近期敲山震虎過后，新的監(jiān)管措施也勢必快速跟上。

撰稿丨苗苗

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜李木子

插圖｜視覺中國

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