一、案情簡介

張某48歲某企業(yè)職員，2020年投保某知名保險(xiǎn)公司一款終身重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬元，保障范圍包含“較重急性心肌梗死”。2023年6月某日凌晨，張某突感劇烈胸痛，緊急送醫(yī)至三甲醫(yī)院急診科。

住進(jìn)醫(yī)院之后，心電圖顯示ST段出現(xiàn)了抬高的狀況，肌鈣蛋白也是明顯升高，這剛好契合急性心肌缺血動態(tài)變化的進(jìn)程，

做完冠脈造影檢查后，發(fā)現(xiàn)左前降支近段完全堵塞，隨后進(jìn)行了支架植入手術(shù)，術(shù)后診斷為“急性前壁心肌梗死。

出院時醫(yī)院出具的《出院記錄》明確記載：“主要診斷：急性前壁心肌梗死；依據(jù)國際指南診斷成立?！睆埬硴?jù)此向保險(xiǎn)公司提出重大疾病保險(xiǎn)金賠付申請。三個月后，保險(xiǎn)公司出具《拒賠通知書》，理由如下：

被保險(xiǎn)人未滿足保險(xiǎn)合同中關(guān)于“較重急性心肌梗死”的四項(xiàng)條件中的全部要求；

缺少“新生成的病理性Q波”或“左室射血分?jǐn)?shù)低于50%”的影像學(xué)證據(jù)；

認(rèn)為其病情屬于“輕度”范疇不構(gòu)成“較重”程度。

張某百思不得其解：明明是醫(yī)生按臨床標(biāo)準(zhǔn)確診的心梗，為何保險(xiǎn)公司卻不認(rèn)？

初看此案例似較簡單，不過其中凸顯出當(dāng)下重疾險(xiǎn)理賠時最為典型的結(jié)構(gòu)性矛盾，即醫(yī)學(xué)上的診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同里的定義存在差異。

身為一名有法院系統(tǒng)員額法官經(jīng)歷、審理過幾百起保險(xiǎn)合同糾紛案件且長期擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類案件背后的法律邏輯以及行業(yè)內(nèi)那些不成文的規(guī)則，今日我擬通過一個真實(shí)還原的案例來切入，深入剖析“較重急性心肌梗死”的理賠難題及解決辦法，以便更多家庭能明晰其中要點(diǎn)，維護(hù)自身權(quán)益。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“較重急性心肌梗死”

我們來看您手中那份保險(xiǎn)合同對“較重急性心肌梗死”的具體約定：

急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下兩項(xiàng)條件：

（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：

缺血性胸痛癥狀；

新發(fā)生的缺血性心電圖改變；

新生成的病理性Q波；

影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動異常；

冠脈造影證實(shí)存在冠狀動脈血栓。

缺血性胸痛癥狀。

從文字上看，該定義基本參照了《中國心血管病防治指南》及國際通用的第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義（UniversalDefinitionofMyocardialInfarction），具有一定的科學(xué)性和權(quán)威性。但問題的關(guān)鍵在于——保險(xiǎn)公司是否可以單方面提高理賠門檻？

這兒得引入個重要的法律原則，即格式條款的解釋規(guī)則。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(2015修正) 第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

這也就是說，就算條款寫得再嚴(yán)密，要是遇到爭議，法院可不會就死板地死摳字面意思，而是會結(jié)合醫(yī)學(xué)方面的常識、公眾合理的期望以及合同的目的來綜合去做判斷。

再進(jìn)一步來說，在司法實(shí)踐里頭，已經(jīng)有好多判例顯示：只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家診療規(guī)范弄出明確診斷，還整出完整的病歷資料，那就該算符合“確診”那個條件。

以打比方而言，在類似的一樁案件中，患者因突發(fā)胸痛前往醫(yī)院，雖然未完成90天后的復(fù)查以評估左室功能，但急性期肌鈣蛋白明顯升高、心電圖有動態(tài)變化、冠脈造影確定有血栓形成，三項(xiàng)核心指標(biāo)已齊備，最終法院判定該患者符合“較重急性心肌梗死”的本質(zhì)特征，保險(xiǎn)公司不能以“缺少后續(xù)檢查”為理由進(jìn)行拒賠。

這里頭體現(xiàn)的是這么個基本邏輯：重大疾病保險(xiǎn)的本質(zhì)是對“嚴(yán)重健康風(fēng)險(xiǎn)”來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，可不是去考核醫(yī)療流程完不完整。

作為曾經(jīng)在基層法院主導(dǎo)審理多起保險(xiǎn)糾紛案件的法官，我深知法官在面對此類爭議時，往往會追問一個問題：“如果連三甲醫(yī)院都診斷為急性心梗，保險(xiǎn)公司憑什么否認(rèn)？”

答案很現(xiàn)實(shí)：他們依靠的是自己擬定的、高度技術(shù)化的免責(zé)條款。但這并不意味著這些條款必然有效。

三、如何判斷自己是否符合“較重急性心肌梗死”的理賠條件

很多人拿到拒賠通知后第一反應(yīng)是慌亂，其實(shí)大可不必。我們可以從以下幾個維度逐一對照，理性評估自己的理賠資格。

1.是否發(fā)生在等待期之后

差不多所有重疾險(xiǎn)都設(shè)有90天或者180天的等待期，要是疾病出現(xiàn)在等待期里頭，一般就只能把保費(fèi)退回來或者不進(jìn)行賠付，這可是合法的約定，想要打破可沒那么容易。

2.是否由“認(rèn)可醫(yī)院”作出診斷

合同一般限定為“二級及以上公立醫(yī)院”，且排除康復(fù)科、體檢中心等非治療性機(jī)構(gòu)。只要是在正規(guī)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并確診，基本滿足此項(xiàng)。

3.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)證據(jù)是否齊全

重點(diǎn)看三項(xiàng)：

生物標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTn或CKMB是否有動態(tài)升高？是否超過正常上限數(shù)倍？

心電圖：是否有ST-T段改變或新發(fā)Q波，

影像方面的支持情況：超聲心動圖有沒有顯示出節(jié)段性室壁運(yùn)動出現(xiàn)異常？冠脈造影有沒有查看到血栓或者嚴(yán)重狹窄的情況？

注意：不需要全部滿足！條款說的是“下列之一”，即只要有一項(xiàng)輔助證據(jù)+生物標(biāo)志物陽性即可。

舉個例子哈，就算沒有那種典型的胸痛情況（有的人會表現(xiàn)成牙痛、背痛啥的，甚至都沒啥癥狀），只要出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，再加上冠脈造影能證實(shí)有血栓，那照樣能作為理賠的依據(jù)。

4.是否屬于“初次確診”

這是保險(xiǎn)公司慣用的理由當(dāng)中的一種，他們會去調(diào)取以往的體檢報(bào)告、門診記錄，去尋覓任何有可能暗示“陳舊性心?！钡囊恍┲虢z馬跡，像心電圖里的Q波、以往的高血壓病史這類的。

不過得留意，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十九條早已明確：保險(xiǎn)人主張費(fèi)用超出醫(yī)保范圍或疾病非首次發(fā)生，需承擔(dān)舉證責(zé)任。

換句話說，不是你說“可能是舊病”就可以拒賠，而是你得拿出確鑿證據(jù)證明“確系舊病復(fù)發(fā)”。否則僅憑一張心電圖上寫著“陳舊性改變”，不足以推翻本次急性事件的獨(dú)立性。

我在代理一起類似案件時就遇到這種情況：保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱患者十年前有過輕微心肌損傷，因此本次不算“初次”。但我們提交了十年間所有體檢檔案，均無心梗相關(guān)記錄，且本次肌鈣蛋白呈急劇上升曲線，明顯為新發(fā)。最終法院采納我們的觀點(diǎn)，判決全額賠付。

所以請記?。骸俺醮未_診”≠‘從未有過心臟問題’，而是指本次為首次達(dá)到重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的獨(dú)立事件。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

結(jié)合我多年處理保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)：：：：出以下幾種典型拒賠話術(shù)及其法律應(yīng)對：

拒賠理由一：“未滿足全部四項(xiàng)條件，尤其是缺少左室射血分?jǐn)?shù)低于50%”

這是最為常見的技術(shù)性拒賠手段，從表面上瞅，好像還挺符合條款的，但實(shí)際上是存在著嚴(yán)重邏輯漏洞。

試想：一位病人凌晨突發(fā)心梗，搶救無效死亡，根本來不及做90天后的復(fù)查。難道因?yàn)樗麤]能“活夠時間去做檢查”，就不算得了重疾？

這可就是我在審理某起上訴案件時特別留意的核心問題，在這個案子里，患者突然就離世，醫(yī)院開的死亡證明寫著“急性心肌梗死”，可保險(xiǎn)公司卻因?yàn)槿思覜]完成“發(fā)病90天后左室功能評估”就不給賠。

我在撰寫判決書時明確提出：將存活時間作為理賠的前提，這實(shí)則是將死亡風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給被保險(xiǎn)人，此乃違背保險(xiǎn)基本倫理之事，像這類附加條件，屬于提供格式條款一方不合理免除自身責(zé)任的情形，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十七條，應(yīng)認(rèn)定其無效。

因此對于重癥患者而言，即便未能完成遠(yuǎn)期隨訪，只要急性期證據(jù)鏈完整，仍應(yīng)獲得賠付。

拒賠理由二：“此次發(fā)病為陳舊性心梗，不屬于初次患病”

就像前面講的那樣，這種說法得是在有充分證據(jù)的根基上才行，保險(xiǎn)公司可不能就因?yàn)橐环菪碾妶D備注著“陳舊性”，就把整個診斷給否定掉。

更為關(guān)鍵的是，心電圖描述算是初步的篩查工具，沒辦法去取代臨床的綜合判斷，而真正能決定性質(zhì)的是肌鈣蛋白的趨勢、癥狀發(fā)作的時間、影像學(xué)的動態(tài)變化這類因素。

另外依照誠實(shí)信用這一準(zhǔn)則，保險(xiǎn)公司在承保的時候本來就有責(zé)任去核查客戶的健康狀況，要是那會兒沒提出啥反對意見，可之后卻拿“隱瞞病史”當(dāng)借口來拒賠，這就跟搞雙重標(biāo)準(zhǔn)差不多。

拒賠理由三：“屬于輕度心肌梗死，不在保障范圍內(nèi)”

這幾年有部分新型的重疾險(xiǎn)把“較重急性心肌梗死”和“微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)”“輕度腦中風(fēng)后遺癥”這類的劃分成不同的等級，保險(xiǎn)公司經(jīng)常就拿這個來區(qū)分賠付的比例。

不過要

舉個例子，若患者進(jìn)行了支架手術(shù)或溶栓治療這類情形，這便表明血管堵塞極為嚴(yán)重，存在心肌大面積壞死的風(fēng)險(xiǎn)，顯然不在“輕度”范疇內(nèi)此時若保險(xiǎn)公司強(qiáng)行將其歸入“輕癥”分明是想賴掉賠付，法院一般不會依從他們。

結(jié)語

回到最初的問題：為什么一個明明被醫(yī)院診斷為“急性心肌梗死”的病例會在理賠環(huán)節(jié)頻頻受阻？

深層次的緣由在于：保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)變得越來越精細(xì)化、復(fù)雜化可消費(fèi)者的認(rèn)知沒同步跟上，好多人在買保險(xiǎn)的時候根本沒好好去看條款，等到出事兒了才發(fā)現(xiàn)“竟然有這么多限制”。

眼下保險(xiǎn)公司借著信息不對稱以及技術(shù)壁壘搞出不少障礙，讓本應(yīng)該用來抵御風(fēng)險(xiǎn)的東西，反倒成了新的糾紛引發(fā)點(diǎn)。

重大疾病保險(xiǎn)不能變成一場“文字游戲”的角力它原本的心意是減輕家庭的負(fù)擔(dān)，守護(hù)生命的尊嚴(yán)，當(dāng)一個人躺在病床上時，他的家人可不該再為一張拒賠的通知書東奔西走。

讓人欣慰的是，近些年來司法裁判的走向正慢慢把這一失衡給糾正過來，越來越多的法院開始著重強(qiáng)調(diào)“實(shí)質(zhì)正義”而不是“形式合規(guī)”，更傾向于去維護(hù)弱勢一方的合理期望。

在這里也要提醒大家，要是碰到不合理的拒賠情況，別立刻灰心，把病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、診療記錄這類相關(guān)材料整理好，要是有用就趕緊聯(lián)系專業(yè)律師幫忙，也許就會有好轉(zhuǎn)

最后想說的是：我不是鼓吹“人人都要去打官司”，而是希望每個人都能意識到——你簽下的不僅僅是一份保單，更是一份受法律保護(hù)的權(quán)利憑證。

聲明：本作品超過90%的內(nèi)容由本人獨(dú)立構(gòu)思、撰寫并核查，僅為提高表達(dá)效率，在極個別段落借助了AI工具輔助潤色或梳理邏輯，但所有觀點(diǎn)、事實(shí)與數(shù)據(jù)均經(jīng)本人逐一核實(shí)確認(rèn)，確保準(zhǔn)確可靠。文內(nèi)所用圖片由AI依據(jù)真實(shí)素材二次創(chuàng)作生成，絕無侵權(quán)或虛假內(nèi)容。全文旨在傳遞積極向上的價(jià)值觀，拒絕任何低俗、暴力或不良引導(dǎo)，敬請讀者理性閱讀，如發(fā)現(xiàn)疏漏，歡迎指正。