一、案情簡介

2023年6月，王先生因持續(xù)心悸、呼吸困難在某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)心臟超聲檢查確診為“左心房粘液瘤”，體積達(dá)4.2厘米已造成二尖瓣血流梗阻，醫(yī)生建議立即手術(shù)?？紤]到傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)周期長，王先生選擇了經(jīng)導(dǎo)管介入下的微創(chuàng)切除術(shù)，一種近年來廣泛應(yīng)用于臨床的先進(jìn)技術(shù)。

術(shù)后三個月，王先生向投保的某大型保險公司提交重大疾病保險理賠申請，保額50萬元。不過保險公司以“未實(shí)施開胸手術(shù)”為由出具了拒賠通知書，認(rèn)為其治療方式不符合合同約定的“保障范圍”。王先生不解：明明是危及生命的重大心臟腫瘤，為何因為手術(shù)路徑不同就被拒之門外？

這并非個例。在我們處理過的數(shù)十起重疾險糾紛中，“心臟粘液瘤+介入手術(shù)=拒賠”已成為一種隱蔽卻高頻的理賠陷阱。

二、保險合同如何定義“心臟粘液瘤”

當(dāng)前主流重疾險產(chǎn)品對“心臟粘液瘤”的保障條款普遍表述如下：

指為了治療心臟粘液瘤，實(shí)際實(shí)施了開胸開心心臟粘液瘤切除手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)治療不在保障范圍內(nèi)。

這個定義，看似清晰客觀，然而實(shí)際上其中存在諸多爭議。它根本未曾對“心臟粘液瘤”進(jìn)行醫(yī)學(xué)層面的界定，像組織學(xué)特征，位置大小以及是否會引發(fā)栓塞或者心功能障礙等方面，一概未予提及。反而徑直與特定的治療方式相聯(lián)系，進(jìn)行“開心開胸”的描述。

從法律角度而言，此類條款的設(shè)計存在明顯問題：未將“疾病嚴(yán)重程度”作為核心判斷標(biāo)準(zhǔn)，而是以“治療手段”作為理賠門檻，由此產(chǎn)生這樣一種悖論，最先進(jìn)、最安全、創(chuàng)傷最小的醫(yī)療技術(shù)反倒被排除在保障范圍之外。

我曾作為員額法官審理過類似案件，在庭審中反復(fù)追問保險公司代理人：“如果患者因身體條件無法耐受開胸手術(shù)，只能選擇介入治療，是否意味著他就‘不配獲得保險賠付？”對方沉默良久，未能作答。

這里暴露出保險條款跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展這一現(xiàn)實(shí)矛盾。早在2013年《中國保險行業(yè)協(xié)會重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》修訂之際，就有專家提出應(yīng)逐步地弱化對手術(shù)方式的限制，而將重點(diǎn)放在疾病本身的危害性上。不過許多保險公司仍然在沿用十多年前的機(jī)械性定義。

更需留意的是，此類條款常隱匿在冗長的“釋義”部分之中，字體與其他內(nèi)容并無差異，投保人極易將其忽略，并且根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，免除保險人責(zé)任的條款，必須作出足以引起注意的提示，并進(jìn)行明確說明，否則不產(chǎn)生效力。

我在擔(dān)任保險公司法律顧問期間，參與過多次條款合規(guī)審查，實(shí)話實(shí)說，許多公司明明知道這類條款存在法律風(fēng)險，卻還要留存，以“行業(yè)慣例”為借口。不過司法實(shí)踐已然發(fā)生變化，法院愈發(fā)傾向于保護(hù)被保險人的合理期待。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對保險拒賠，建議首先進(jìn)行理性的訴訟可行性評估。以下四個維度可借助分析：

1.疾病本身的醫(yī)學(xué)嚴(yán)重性

心臟粘液瘤雖為良性腫瘤，但因其生長位置特殊，極易脫落，進(jìn)而引發(fā)腦卒中、肺栓塞等致命并發(fā)癥，國際上公認(rèn)其屬于需趕緊干預(yù)的高危病變，根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第16版記載，未經(jīng)治療的心臟粘液瘤患者五年生存率不足50%。因此，僅就疾病性質(zhì)而言，完全符合“重大疾病”的醫(yī)學(xué)本質(zhì)。

2.手術(shù)必要性的臨床證據(jù)

查看住院病歷中的“入院診斷”“手術(shù)記錄”“出院小結(jié)”等材料重點(diǎn)確認(rèn)：是否明確記載“需手術(shù)治療”，是否有“血流動力學(xué)障礙”“栓塞風(fēng)險高”等專業(yè)描述；醫(yī)生有無給出書面的意見，表明傳統(tǒng)手術(shù)存在禁忌癥或者極高的風(fēng)險，

這些內(nèi)容會成為反駁“非重大病癥”說法的關(guān)鍵憑據(jù)。

3.治療方式的選擇合理性

若采用介入手術(shù)，需核實(shí)，是否由心血管?？漆t(yī)生主刀，手術(shù)方案是否經(jīng)過多學(xué)科會診討論，是否因患者年齡、合并癥等因素確實(shí)不宜開胸。

我在代理一起類似案件時，成功調(diào)取了術(shù)前MDT（多學(xué)科診療）會議紀(jì)要，證明團(tuán)隊一致認(rèn)為患者心肺功能差，開胸手術(shù)死亡率超過40%，最終法院采納該證據(jù)，認(rèn)定介入治療具有正當(dāng)性和必要性。

4.條款解釋的合理性邊界

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

這意味著，即便合同寫明“必須開胸”，只要能證明介入手術(shù)同樣達(dá)到了根治目的、且更具安全性，就可以主張該條款不應(yīng)機(jī)械適用。畢竟保險的本質(zhì)是風(fēng)險共擔(dān)，而非技術(shù)路徑的考試。

在985高校法學(xué)院攻讀碩士期間，我系統(tǒng)鉆研了合同解釋理論。這段嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)訓(xùn)練，使我如今在處理保險條款爭議時，能精準(zhǔn)把握"通常理解"與"專業(yè)解釋"之間的平衡，讓法律在專業(yè)與常識之間找到最公允的支點(diǎn)。

四、保險公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁策略

拒賠理由一：“您做的不是開胸手術(shù)，不符合條款約定”

這是最普遍的拒賠說辭，從表面看似乎有理有據(jù)，可實(shí)際上經(jīng)不起仔細(xì)推敲。

在保險理賠糾紛中，當(dāng)醫(yī)生建議的現(xiàn)代手術(shù)方式與保險合同載明的傳統(tǒng)術(shù)式不符時，許多投保人都會陷入同樣的困惑：為什么保險公司能以"未按合同約定方式治療"為由拒賠？特別是當(dāng)您看到主動脈夾層采用微創(chuàng)支架植入術(shù)獲得法院支持的案例，而自己的心臟粘液瘤手術(shù)卻被拒時，這種困惑會更加強(qiáng)烈。

事實(shí)上，這兩種情況背后涉及同一個核心法律問題：保險公司能否通過限定治療方式來限制被保險人的理賠權(quán)利？

根據(jù)《保險法》第十九條規(guī)定：“采用格式條款訂立的合同，排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。”將唯一有效的治療方式限定為“開胸”，等于變相剝奪了患者根據(jù)病情自主選擇最優(yōu)治療方案的權(quán)利，屬于典型的“排除依法享有的權(quán)利”情形。

我在法院任職期間，曾經(jīng)手一樁涉及主動脈手術(shù)的案件，被告方的保險公司死咬住“不開胸則不賠付”這一說法不放，不過合議庭最終裁定，該條款加重了被保人的風(fēng)險，且違背了誠信原則，遂判決全額賠付，此案件還被當(dāng)作轄區(qū)內(nèi)的典型案例。

拒賠理由二：“介入手術(shù)屬于輕癥，我們已按輕癥賠付”

部分保險公司創(chuàng)立了“輕癥賠付”機(jī)制說：“介入手術(shù)屬于‘輕度心臟病手術(shù)’，只賠基本保額的20%到30%。”

反駁觀點(diǎn)：若這類“輕癥”條款未切實(shí)進(jìn)行顯眼提示，這很有可能會成為無效的格式條款，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，比例賠付條款屬于免責(zé)條款，必須履行提示和明確說明義務(wù)。

實(shí)際操作中，許多保險公司在投保頁面用普通字體將“輕癥疾病列表”列出來，甚至未單獨(dú)進(jìn)行彈窗提醒，更不用說逐條講解；在這樣的情況下，所謂的“輕癥賠付”就不能當(dāng)作減責(zé)的依據(jù)。

同時，心臟粘液瘤不屬于任何權(quán)威定義里的“輕癥”，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》中，并未將粘液瘤列入輕癥范疇。保險公司自行創(chuàng)設(shè)分類，缺乏行業(yè)依據(jù)。

拒賠理由三：“您投保前已有相關(guān)癥狀，屬于既往癥”

有些公司在調(diào)查病史后，以“投保前體檢異?！睘橛芍鲝埫庳?zé)。

反駁觀點(diǎn): 此處涉及舉證責(zé)任分配相關(guān)事宜，依據(jù)《保險法》第十六條，若保險人以“未如實(shí)告知”為由拒賠，需證明以下幾點(diǎn)：投保人存在故意或重大過失未告知的情況；該事項足以影響承保的決定，并且此二者之間存在因果關(guān)聯(lián)。

但“心臟粘液瘤”早期常無特異性表現(xiàn)，常規(guī)體檢難以發(fā)現(xiàn)。除非能提供投保前明確診斷記錄，否則僅憑模糊的“心悸”“胸悶”描述不足以構(gòu)成有效抗辯。

我在辦理這類案子時，一般會申請調(diào)取全部以往的體檢報告、門診記錄，逐個比對時間點(diǎn)，大部分時候保險公司所說的“既往癥”，純屬胡說。

拒賠理由四：“合同明確約定，我們按約執(zhí)行并無過錯”

這堪稱最具迷惑性的表述——試圖將商業(yè)倫理的缺失，包裝成對契約精神的恪守。

反駁觀點(diǎn)：合同自由并非毫無限制，《民法典》第五百零九條規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，按照合同目的全面履行義務(wù)。保險合同作為最大誠信合同，其核心目的是轉(zhuǎn)移重大健康風(fēng)險，而非設(shè)置技術(shù)陷阱。

若某保險條款始終導(dǎo)致消費(fèi)者支付高昂保費(fèi)卻無法獲得應(yīng)有的基本保障，那么其存在的正當(dāng)性便值得深刻質(zhì)疑。司法裁判不應(yīng)成為執(zhí)行不公格式條款的工具，而應(yīng)當(dāng)成為平衡各方利益、糾正顯失公平的最后防線。

結(jié)語

回到王先生的案件中，經(jīng)訴訟程序后，法院最終站在他這邊，判定保險公司需支付50萬元保險金及利息，判決文書中如此寫道：“保險制度自始便是為分擔(dān)個體難以承受之風(fēng)險，并非靠玩文字游戲來規(guī)避責(zé)任，隨著醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展，治療方法日益增多，保險條款也應(yīng)隨時代變遷，需有人文關(guān)懷與時代氣息?！?/p>

這個結(jié)果令人欣慰，但也發(fā)人深省。

我們購買重疾險，買的是什么？是冰冷的條款匹配，還是危難時刻的一份托底？

在基層法院工作的歲月里，我曾目睹太多家庭因一場重疾而陷入困境。些案例讓我堅信：司法裁判在厘清事實(shí)之外，更肩負(fù)著守護(hù)社會公平底線、維系民眾法治信仰的深層使命。

身為一位擁有法官經(jīng)歷、保險公司顧問背景的專業(yè)律師，我既知曉體制運(yùn)作的規(guī)則，也懂得企業(yè)經(jīng)營的壓力，不過保險業(yè)想要實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展，并非取決于精算模型是否完美，而是能否贏得公眾的信賴。

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