在腦血管疾病防治領(lǐng)域，無(wú)癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄的治療策略一直存在爭(zhēng)議：是應(yīng)該積極進(jìn)行血運(yùn)重建，還是僅依靠強(qiáng)化藥物治療？隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和藥物療效的提升，這一問(wèn)題亟需新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)回答。

近日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了CREST-2研究的重磅成果，為這一爭(zhēng)議帶來(lái)了新的視角。

截圖來(lái)源：

The New England journal of medicine

CREST-2研究設(shè)計(jì)獨(dú)特，包含兩項(xiàng)平行、觀察者設(shè)盲的臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)比較“藥物治療”與“藥物+頸動(dòng)脈支架置入術(shù)”，另一項(xiàng)比較“藥物治療”與“藥物+頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)”。研究共納入來(lái)自5個(gè)國(guó)家155個(gè)中心的2485名患者，所有患者均患有重度（≥70%）的頸動(dòng)脈狹窄，且在過(guò)去180天內(nèi)無(wú)頸動(dòng)脈供血區(qū)卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或一過(guò)性黑矇病史。

所有患者均接受統(tǒng)一的強(qiáng)化藥物治療方案，治療目標(biāo)包括控制血壓（最初目標(biāo)值為<140 mmHg，2018年指南更新后改為<130 mmHg）、降低低密度脂蛋白膽固醇（<70 mg/dL）、管理血糖、改善不良生活方式（如吸煙、超重和缺乏運(yùn)動(dòng)）等。血運(yùn)重建（支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）均由經(jīng)驗(yàn)豐富、經(jīng)過(guò)認(rèn)證的醫(yī)生執(zhí)行，以確保手術(shù)質(zhì)量。

主要終點(diǎn)為4年復(fù)合終點(diǎn)，包括圍術(shù)期（隨機(jī)分組至44天）發(fā)生的任何卒中或死亡，或術(shù)后（剩余隨訪期至滿4年）同側(cè)缺血性卒中。支架置入術(shù)試驗(yàn)和內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)的中位隨訪時(shí)間分別為3.6年和4年。

在支架置入試驗(yàn)中，藥物治療組4年內(nèi)的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為6.0%，而支架置入組僅為2.8%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降3.2%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這相當(dāng)于，每31例患者接受支架置入治療，就可預(yù)防1起主要終點(diǎn)事件。

進(jìn)一步分析顯示，支架置入組在術(shù)后44天內(nèi)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)雖更高（1.3% vs 0），但遠(yuǎn)期同側(cè)缺血性卒中的年發(fā)生率顯著低于藥物組（0.4% vs 1.7%）。

在內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)中，藥物治療組4年內(nèi)的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為5.3%，內(nèi)膜切除術(shù)組為3.7%，差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和支架試驗(yàn)相似，內(nèi)膜切除術(shù)組的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高（1.5% vs 0.5%），遠(yuǎn)期同側(cè)缺血性卒中的年發(fā)生率顯著低于藥物組（0.5% vs 1.3%）

▲兩項(xiàng)試驗(yàn)中的主要終點(diǎn)發(fā)生率（圖片來(lái)源：參考資料[1]）

研究中的卒中定義采用WHO定義，當(dāng)采用基于組織學(xué)的卒中定義時(shí)，主要結(jié)局的結(jié)果依然相似，支持研究結(jié)果的穩(wěn)健性。兩項(xiàng)試驗(yàn)各亞組的結(jié)果也基本一致。

CREST-2研究的結(jié)果提示，對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈高度狹窄的患者，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，加用頸動(dòng)脈支架術(shù)置入可進(jìn)一步降低卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，而內(nèi)膜切除術(shù)的附加價(jià)值則未得到明確證實(shí)。

研究團(tuán)隊(duì)提醒，臨界點(diǎn)分析表明，支架置入試驗(yàn)的顯著性可能受到3-4名患者結(jié)局變化的影響。頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)也并非旨在預(yù)防所有機(jī)制的卒中，部分術(shù)后卒中可能與頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)并無(wú)因果關(guān)系。目前相關(guān)長(zhǎng)期隨訪仍在進(jìn)行中，或?qū)⑦M(jìn)一步揭示不同治療策略的遠(yuǎn)期效果。識(shí)別可能受益于血運(yùn)重建的頸動(dòng)脈粥樣硬化特征也是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

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題圖來(lái)源：123RF

參考資料

[1] Thomas G. Brott, et al., (2025). Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2508800

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