作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳先生（62歲）因左上肢麻木無力4.5小時(shí)入住區(qū)醫(yī)院，經(jīng)顱腦CT檢查提示雙側(cè)脫髓鞘改變、雙側(cè)腔隙性腦梗塞。入院第3日行全腦血管造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，術(shù)后給予控制血壓、抗血小板等治療。術(shù)后第5天出院，出院診斷：腦梗塞、高血壓病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥?；颊叱鲈?5天后再次入院，當(dāng)日即在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄支架置入術(shù)。出院診斷:腦梗死、頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)后、腦梗死后遺癥、高血壓病。

患者認(rèn)為，區(qū)醫(yī)院治療存在醫(yī)療過錯，造成其左側(cè)肢體癱的損害后果，起訴要求按照60%的比例，賠償其各項(xiàng)損失共計(jì)44萬余元。

法院審理

醫(yī)療損害鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)院未盡充分說明義務(wù)。第一次住院期間，對患者溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握不恰當(dāng)，未充分權(quán)衡溶栓的利弊，未與患者溝通直接放棄溶栓，存在不足。在血壓控制欠佳的情況下出院，增加高血壓帶來的風(fēng)險(xiǎn)，出院時(shí)機(jī)不恰當(dāng)。第二次入院當(dāng)天即進(jìn)行了手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分。且術(shù)前對患者血管情況評估不充分，檢查不完善，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；對術(shù)前雙抗血小板藥物應(yīng)用重視不足，對血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防不足。第二次住院期間，病歷中沒有醫(yī)方術(shù)中進(jìn)行肝素化的記錄。上述醫(yī)療過錯行為原因力大小建議為同等原因?；颊咦髠?cè)肢體癱的傷殘等級屬七級。

審理中，患者主張?jiān)谛杏覀?cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄支架置入術(shù)時(shí)，實(shí)際操作的手術(shù)醫(yī)生并非在病案中簽字的外請專家劉醫(yī)生，而是其指導(dǎo)的其他人員，并稱醫(yī)患辦公室工作人員明確答復(fù)稱手術(shù)室均有全程監(jiān)控視頻，要求醫(yī)院提供以證實(shí)是否劉醫(yī)生本人實(shí)施的手術(shù)。經(jīng)一審法院釋明后，醫(yī)院要求庭后落實(shí)手術(shù)視頻情況，但在限期內(nèi)未向法院提供該視頻資料。

一審法院認(rèn)為，從鑒定分析意見中可見區(qū)醫(yī)院存在明顯過錯。另外，醫(yī)院對其所行手術(shù)過程與病歷記載內(nèi)容的真實(shí)一致負(fù)有舉證責(zé)任，而其對于患者的合理置疑不能提供現(xiàn)場視頻資料予以明確回應(yīng)，亦應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果。考慮患者病情的緊急程度、個(gè)體差異、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人員資質(zhì)等因素，以及醫(yī)院作為國家事業(yè)單位所應(yīng)負(fù)擔(dān)的社會責(zé)任，綜合確定其承擔(dān)60%的賠償責(zé)任，判決賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)43萬余元。

區(qū)醫(yī)院不服，提起上訴。區(qū)醫(yī)院認(rèn)為其是一家三級乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按二甲醫(yī)院管理。鑒定意見中指出醫(yī)院在治療過程中存在的不足，這是醫(yī)院在日后的工作中需要改進(jìn)和加強(qiáng)的，與社會責(zé)任不悖。手術(shù)錄像不是病歷，醫(yī)院沒有必須保存、保管、保留的法定義務(wù)。一審法院以醫(yī)院不能提供所謂“監(jiān)控視頻”為由，盲目擴(kuò)大解釋“社會責(zé)任”，判定其承擔(dān)60%賠償責(zé)任，沒有事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。

二審法院認(rèn)為，鑒定是以醫(yī)方診療行為是否存在過錯進(jìn)行，本身不包含醫(yī)生資質(zhì)審核，醫(yī)院對于其所行手術(shù)過程與病歷記載內(nèi)容是否真實(shí)一致等事實(shí)負(fù)有舉證責(zé)任。而經(jīng)一審法院釋明，醫(yī)院仍未提供現(xiàn)場視頻資料等予以明確回應(yīng)，應(yīng)承擔(dān)不利后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療糾紛訴訟中，證據(jù)的保存與提供往往成為案件勝負(fù)的關(guān)鍵所在。根據(jù)我國民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定，一方當(dāng)事人控制證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提交，對待證事實(shí)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)內(nèi)容不利于控制人的，人民法院可以認(rèn)定該主張成立。這一規(guī)定確立了“舉證妨礙推定規(guī)則”，為破解證據(jù)提交困境提供了直接法律依據(jù)。

承擔(dān)舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人可以在舉證期限屆滿前書面申請人民法院責(zé)令對方當(dāng)事人提交。 申請理由成立的，人民法院應(yīng)當(dāng)責(zé)令對方當(dāng)事人提交。對方當(dāng)事人無正當(dāng)理由拒不提交的，人民法院可以認(rèn)定申請人所主張的書證內(nèi)容為真實(shí)。因此，當(dāng)關(guān)鍵證據(jù)由對方當(dāng)事人控制，且經(jīng)法院依法告知后仍拒不提交時(shí)，將直接影響當(dāng)事人的舉證能力和法院的事實(shí)認(rèn)定。此時(shí)，對待證事實(shí)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于控制人的，人民法院可以認(rèn)定該主張成立。本案中，區(qū)醫(yī)院經(jīng)一審法院釋明后，其要求庭后落實(shí)手術(shù)視頻情況，但在限期內(nèi)未向法院提供該視頻資料，一二審法院均據(jù)此認(rèn)定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的法律后果。

醫(yī)療糾紛案件存在醫(yī)患雙方的信息不對稱的特殊性，其核心矛盾在于醫(yī)患雙方天然的信息壁壘，患者對診療過程的核心細(xì)節(jié)，如手術(shù)操作者、關(guān)鍵操作流程等缺乏知情權(quán)與控制權(quán)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則獨(dú)占病歷、手術(shù)記錄、監(jiān)控錄像等關(guān)鍵證據(jù)。為平衡這一關(guān)系，我國法律確立了“過錯推定”的規(guī)則。《中華人民共和國民法典》明確規(guī)定，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反診療規(guī)范、隱匿或拒絕提供病歷資料、篡改病歷等法定情形時(shí)，推定其有過錯。并且患者在起訴時(shí)僅需證明在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和受到損害兩個(gè)基本事實(shí)。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的舉證責(zé)任，則可通過向法院申請醫(yī)療損害鑒定來完成。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)如主張不承擔(dān)責(zé)任，則需舉證證明存在患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； 醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療等法定免責(zé)情形。

本案中醫(yī)方抗辯的核心理由是“手術(shù)錄像不是病歷，醫(yī)院沒有必須保存、保管、保留的法定義務(wù)”，該觀點(diǎn)顯然陷入了“將病歷資料完全等同于醫(yī)療糾紛證據(jù)”的認(rèn)知誤區(qū)。病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中形成的法定文書，屬于醫(yī)療糾紛證據(jù)的核心組成部分，但并非唯一證據(jù)。根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，民事訴訟證據(jù)包括當(dāng)事人的陳述、書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、鑒定意見、勘驗(yàn)筆錄等，其中“視聽資料”“電子數(shù)據(jù)”則屬于手術(shù)錄像的法定證據(jù)歸類。只要某一材料能夠證明案件事實(shí)，無論其是否屬于病歷資料，都屬于法律意義上的證據(jù)，持有該證據(jù)的當(dāng)事人就負(fù)有依法提交的義務(wù)。

在醫(yī)療實(shí)踐中，外請專家手術(shù)確實(shí)存在實(shí)際手術(shù)者與簽字專家不一致的情況，這種“影子手術(shù)”如確實(shí)存在，則構(gòu)成對患者知情同意權(quán)的嚴(yán)重侵害。本案中患者指出醫(yī)患辦公室工作人員曾明確告知手術(shù)室有全程監(jiān)控視頻，這意味著醫(yī)院自身已經(jīng)承認(rèn)了視頻資料的存在。在這種情況下，醫(yī)院作為手術(shù)室監(jiān)控系統(tǒng)的唯一管理者與手術(shù)錄像的獨(dú)占控制者，成為該關(guān)鍵證據(jù)的唯一持有人?；颊咭筢t(yī)院提供視頻以驗(yàn)證手術(shù)實(shí)施者的身份，屬于合理的舉證要求。醫(yī)院負(fù)有提供手術(shù)錄像以反駁患者質(zhì)疑的法定義務(wù)，其“庭后落實(shí)卻在限期未提供” 的行為，本質(zhì)上屬于持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提交，構(gòu)成證據(jù)妨礙。

當(dāng)前，醫(yī)療糾紛處理的法律化程度不斷提高，法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)更加注重程序和證據(jù)規(guī)則，而不僅僅是醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷?；颊叩臋?quán)利意識也明顯增強(qiáng)，其不僅關(guān)注醫(yī)療結(jié)果，也更加重視診療過程中的知情同意和自主選擇權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任和注意義務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，需要應(yīng)對更加復(fù)雜的法律風(fēng)險(xiǎn)。這些變化要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思維，將法律風(fēng)險(xiǎn)防控納入醫(yī)療質(zhì)量管理的全過程。醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理不僅關(guān)乎個(gè)案正義，更關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展和醫(yī)患信任的構(gòu)建。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）