為推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，甘肅省醫(yī)療保障局聚焦基層醫(yī)保經(jīng)辦痛點(diǎn)，于2025年9月推出醫(yī)保數(shù)字員工智能體，構(gòu)建集知識(shí)服務(wù)、業(yè)務(wù)自動(dòng)化、智能問(wèn)數(shù)于一體的智能化體系，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦質(zhì)效雙升。

（一）政策解答經(jīng)辦無(wú)惑

甘肅醫(yī)保數(shù)字員工構(gòu)建醫(yī)保政策“智能智庫(kù)”，整合全量政策與典型案例，基于RAG技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)檢索與實(shí)時(shí)更新。系統(tǒng)支持語(yǔ)音、文字交互，實(shí)現(xiàn)“張口即答、動(dòng)手即得”，政策理解錯(cuò)誤率下降90%以上。

新政策發(fā)布后，數(shù)字員工能即時(shí)錄入更新，確保知識(shí)庫(kù)內(nèi)容始終同步最新要求。基層人員只需簡(jiǎn)單提問(wèn)，系統(tǒng)即可快速生成條理化答案，并通過(guò)語(yǔ)音合成技術(shù)實(shí)時(shí)反饋，真正實(shí)現(xiàn)“張口即答”。知識(shí)問(wèn)答響應(yīng)時(shí)效較人工查閱縮短90%以上，政策理解錯(cuò)誤率下降90%以上。

（二）業(yè)務(wù)自動(dòng)化經(jīng)辦提速

采用“LLM+MCP+RPA”架構(gòu)，無(wú)需改造現(xiàn)有系統(tǒng)即可實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)協(xié)同。在信息查詢(xún)、資格核驗(yàn)等高頻場(chǎng)景中，系統(tǒng)自動(dòng)操作，業(yè)務(wù)處理效率提升80%以上，人力投入減少70%以上。

依托大模型的自然語(yǔ)言理解與智能決策能力，可精準(zhǔn)解析業(yè)務(wù)需求、匹配醫(yī)保政策，智能調(diào)度RPA機(jī)器人完成信息查詢(xún)、填報(bào)及業(yè)務(wù)辦理等核心場(chǎng)景，杜絕人工錄入漏填、錯(cuò)填等風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)據(jù)校驗(yàn)規(guī)則，實(shí)時(shí)攔截異常數(shù)據(jù)與隱性風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“理解-決策-執(zhí)行-優(yōu)化”閉環(huán)。業(yè)務(wù)處理效率提升80%以上，跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互時(shí)間大幅縮短，面向高頻重復(fù)的場(chǎng)景，人力的投入可以減少70%以上，真正實(shí)現(xiàn)了“單人即可高效完成批量業(yè)務(wù)”。

（三）智能問(wèn)數(shù)數(shù)據(jù)直達(dá)

數(shù)字員工具備智能問(wèn)數(shù)功能，可識(shí)別需求并自主查詢(xún)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與可視化圖表。數(shù)據(jù)查詢(xún)效率提升3倍以上，匯總精準(zhǔn)度達(dá)100%，有效支撐政策落地與業(yè)務(wù)分析。

醫(yī)保政策密集發(fā)布階段，智能問(wèn)數(shù)功能可快速響應(yīng)需求，為政策解讀與業(yè)務(wù)分析提供堅(jiān)實(shí)數(shù)據(jù)支撐。相比人工統(tǒng)計(jì)，它將數(shù)據(jù)查詢(xún)效率提升3倍以上，數(shù)據(jù)匯總精準(zhǔn)度達(dá)100%，徹底擺脫“手動(dòng)統(tǒng)計(jì)、反復(fù)核對(duì)”的繁瑣模式，大幅強(qiáng)化數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策的核心能力。

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 何作為