保觀 | 聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

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“面對(duì)3.3億心血管病患者、1.5億糖尿病患者以及未來(lái)10年可能高達(dá)5000萬(wàn)的‘帶癌生存’群體，家庭醫(yī)生及其背后的一整套基層醫(yī)療配套，不僅是患者接觸醫(yī)療體系的第一入口，更是控制整體醫(yī)療成本的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)?！?/p>

上述數(shù)據(jù)來(lái)自新風(fēng)天域集團(tuán)旗下中高端醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)商柏盛健康，近日發(fā)布的《管理式醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)階實(shí)踐手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)踐手冊(cè)》）。面對(duì)如此龐大的慢病與重疾人群，傳統(tǒng)“被動(dòng)支付型”商業(yè)健康險(xiǎn)已難以滿足多層次醫(yī)療保障的需求。如何在支付端提升資金效率、在供給端優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、在需求端改善交付體驗(yàn)，已成為行業(yè)必須直面的必答題。

這一背景下，柏盛健康以《實(shí)踐手冊(cè)》為載體，首次系統(tǒng)性地提出了“管理式醫(yī)療險(xiǎn)”的中國(guó)本土化定義與實(shí)戰(zhàn)路徑。通過(guò)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期深耕高度復(fù)雜的中高端醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)和控費(fèi)，柏盛健康將自身實(shí)踐與海外經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為行業(yè)轉(zhuǎn)型的一個(gè)樣本，讓管理式醫(yī)療險(xiǎn)的本土化變成可落地、可執(zhí)行的真實(shí)抓手，帶來(lái)更好的醫(yī)療結(jié)果和更可持續(xù)的醫(yī)療成本。

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跳出“概率博弈”，重構(gòu)醫(yī)療價(jià)值鏈

長(zhǎng)期以來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)邏輯主要通過(guò)精算定價(jià)賺取“概率差”。然而，在醫(yī)療通脹與帶病體生存期延長(zhǎng)的雙重壓力下，這一模式正面臨賠付率失控與客戶獲得感缺失的瓶頸。政策層面持續(xù)鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)揮在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，尤其隨著近日首版商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，行業(yè)亟需建立一套能夠承接創(chuàng)新藥落地并有效管控賠付風(fēng)險(xiǎn)的閉環(huán)體系。

這正是“管理式醫(yī)療（Managed Care）”的核心價(jià)值所在——作為海外成熟的商保運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)在國(guó)內(nèi)常被提及，卻始終面目模糊的概念，亟需從紙面上的理論研討，轉(zhuǎn)向能落地的硬核實(shí)戰(zhàn)?！秾?shí)踐手冊(cè)》對(duì)中國(guó)市場(chǎng)實(shí)踐中的“管理式醫(yī)療險(xiǎn)”，界定了雙重內(nèi)涵：

· “管理式”強(qiáng)調(diào)專業(yè)能力的介入： 不同于單一維度的“服務(wù)堆砌”或“事后控費(fèi)”，而是通過(guò)自建醫(yī)療服務(wù)板塊 Pace 沛領(lǐng)醫(yī)療，在醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療行為的決策鏈條中扮演積極角色。以家庭醫(yī)生為核心，通過(guò)對(duì)診療路徑的專業(yè)把控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的平衡。

· “醫(yī)療險(xiǎn)”明確產(chǎn)品的屬性： 區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)單純作為支付通道的角色，管理式醫(yī)療險(xiǎn)致力于有效接入醫(yī)療場(chǎng)景，成為連接消費(fèi)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與支付方的正向激勵(lì)機(jī)制 。它不再只是風(fēng)險(xiǎn)的買單方，而是通過(guò)利益機(jī)制的重塑，實(shí)現(xiàn)成本優(yōu)化與健康改善的共贏。

基于這一理念，《實(shí)踐手冊(cè)》也從五個(gè)關(guān)鍵維度解構(gòu)了管理式醫(yī)療險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)路徑，為行業(yè)提供了極具參考價(jià)值的“中國(guó)樣本”：

· 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理： 從供給端重塑“量與價(jià)”的邏輯，建立雙軌制監(jiān)控與價(jià)值導(dǎo)向的支付體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“多做多賺”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量導(dǎo)向” 。

· 企業(yè)客戶管理： 從支付端建立全生命周期的掌控力，通過(guò)精細(xì)化的數(shù)據(jù)透視，拒絕被總賠付率掩蓋結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)。

· 會(huì)員行為管理： 從需求端出發(fā)，基于數(shù)據(jù)分層實(shí)施差異化關(guān)懷，重塑醫(yī)療交付路徑與健康管理習(xí)慣。

· 重大案件管理： 在極值風(fēng)險(xiǎn)處守住專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)早期干預(yù)、預(yù)授權(quán)管理等實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)與臨床獲益的統(tǒng)一。

· 重塑會(huì)員旅程： 打破傳統(tǒng)保險(xiǎn)冷冰冰的工具屬性，構(gòu)建千人千面的數(shù)字化服務(wù)生態(tài)，讓每一次觸達(dá)都成為信任的積累。

它們不是孤立的模塊，而是相互支撐的系統(tǒng)，在五個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上同時(shí)施加影響，才能構(gòu)建一個(gè)可持續(xù)的動(dòng)態(tài)平衡，最終確立“管好健康、管好費(fèi)用、管好體驗(yàn)”的核心價(jià)值模型，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)回歸價(jià)值醫(yī)療的本源。

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以家庭醫(yī)生為“守門人”，深入醫(yī)療供給側(cè)

在這五個(gè)節(jié)點(diǎn)中，連接醫(yī)療供給與客戶需求的紐帶，無(wú)疑是破局的關(guān)鍵。《實(shí)踐手冊(cè)》數(shù)據(jù)顯示，在高頻就診者中，年均理賠次數(shù)12次以上，而在一些?？祁I(lǐng)域，“哪里痛治哪里”的碎片化診療與“一言不合就檢查”的防御性醫(yī)療，也已成為隱形的成本黑洞。

在缺乏有效干預(yù)的情況下，保險(xiǎn)公司不得不通過(guò)被動(dòng)漲價(jià)來(lái)覆蓋成本，進(jìn)而導(dǎo)致健康人群因?yàn)樾詢r(jià)比降低而流失，產(chǎn)品最終陷入“賠付率惡化-漲價(jià)-客戶流失”的死亡螺旋。即便增加干預(yù)，長(zhǎng)期以來(lái)，健康險(xiǎn)行業(yè)的控費(fèi)邏輯也主要停留在次均費(fèi)用的價(jià)格博弈上，例如收窄醫(yī)院范圍、設(shè)置嚴(yán)苛目錄、調(diào)整賠付比例或限額等。但這往往伴隨犧牲客戶體驗(yàn)的代價(jià)：“不能去那家你最想去的醫(yī)院”，或者“如果你要去，就要自己多掏錢”。

針對(duì)這些痛點(diǎn)，柏盛健康通過(guò) Pace 沛領(lǐng)醫(yī)療的實(shí)踐，在《實(shí)踐手冊(cè)》中分享將管理式醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)深入醫(yī)療供給側(cè)的機(jī)制設(shè)計(jì)：

· 通過(guò)家庭醫(yī)生作為健康“守門人”，與終端客戶建立信任，科學(xué)管理醫(yī)療資源的使用需求，大幅降低線下盲目就醫(yī)帶來(lái)的無(wú)效醫(yī)療支出，大幅增加重大案件的早期介入，也將更靈活便捷的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈主動(dòng)嵌入診療路徑，實(shí)現(xiàn)服務(wù)體驗(yàn)與成本管理的雙贏；

· 通過(guò)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新全病程打包支付，不僅涵蓋手術(shù)本身，更打包術(shù)后康復(fù)的全周期內(nèi)容，將醫(yī)院的角色從單純的“手術(shù)實(shí)施者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤隘熜ж?zé)任人”。這種機(jī)制的重構(gòu)，真正實(shí)現(xiàn)了“客戶健康狀況改善、醫(yī)院資金效率提高、保險(xiǎn)成本可預(yù)期”的價(jià)值醫(yī)療。

正如柏盛健康聯(lián)合創(chuàng)始人兼CEO周晞燁在發(fā)布會(huì)上所言：“我們始終堅(jiān)持跳出傳統(tǒng)意義上中高端醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品、服務(wù)和運(yùn)營(yíng)模式，而是有效接入醫(yī)療場(chǎng)景，成為中國(guó)本土的管理式醫(yī)療險(xiǎn)，才能獲得更好的醫(yī)療體驗(yàn)和可持續(xù)的醫(yī)療成本，也更有底氣將保障延伸至退休高管、慢病人群等，讓行業(yè)呼吁多年的提高帶病體保障覆蓋率落地?！?/p>

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打開運(yùn)營(yíng)的“黑箱”，開源管理式醫(yī)療險(xiǎn)落地實(shí)操

在深入醫(yī)療場(chǎng)景的過(guò)程中，《實(shí)踐手冊(cè)》也首次打開了商業(yè)健康險(xiǎn)背后運(yùn)營(yíng)的“黑箱”，開源落地實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。例如對(duì)會(huì)員的“三級(jí)關(guān)懷體系”，針對(duì)前15%的高賠付人群實(shí)施深度個(gè)案管理、中間層的慢病人群實(shí)施供應(yīng)鏈重塑、低風(fēng)險(xiǎn)人群則側(cè)重?cái)?shù)字化連接；公開客戶體驗(yàn)治理機(jī)制，如何將散落在微信群、郵件、電話中的意見和建議有效集中，區(qū)分一個(gè)投訴是來(lái)自“人的疏忽”還是“流程的漏洞”，并結(jié)構(gòu)化為系統(tǒng)開發(fā)和流程迭代的落地；等等。

以這份《實(shí)踐手冊(cè)》為起點(diǎn)，柏盛健康試圖將自身實(shí)踐轉(zhuǎn)化為行業(yè)轉(zhuǎn)型的一個(gè)參考樣本，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)責(zé)任從“單一報(bào)銷”向“價(jià)值管理”演進(jìn)，以及醫(yī)險(xiǎn)融合的真正落地。這一過(guò)程復(fù)雜而長(zhǎng)期，恰恰需要體系化的堅(jiān)守與推進(jìn)。

在國(guó)家倡導(dǎo)建立多層次保障體系的大背景下，構(gòu)建基于專業(yè)能力介入的管理式醫(yī)療險(xiǎn)機(jī)制，對(duì)患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及社會(huì)的價(jià)值巨大，這正是商業(yè)健康險(xiǎn)的使命所在。當(dāng)支付方真正有能力走進(jìn)診室、看懂?dāng)?shù)據(jù)、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)時(shí)，行業(yè)終將破局，迎來(lái)商業(yè)健康險(xiǎn)的黃金時(shí)代。

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