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新共識明確指出，改善HFpEF預(yù)后的關(guān)鍵在于識別并干預(yù)ATTR等特定病因，這要求臨床視野從“治已病”向“溯病因”拓展。

心力衰竭是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）在心力衰竭患者中占比接近50%，具有異質(zhì)性高、病因復(fù)雜、診療難度大等特點(diǎn)，一直是臨床診療的難點(diǎn)。在過去兩年間，HFpEF領(lǐng)域涌現(xiàn)出諸多新的研究成果，包括我國本土流行病學(xué)數(shù)據(jù)的補(bǔ)充、新型治療藥物的臨床證據(jù)更新等。

2025年12月4-6日，心血管健康大會（CCHC 2025）于北京召開，一系列心衰領(lǐng)域的前沿研究進(jìn)展在此發(fā)布。會議期間，《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》[1]（以下簡稱“2025版HFpEF共識”）重磅公布，成為備受關(guān)注的焦點(diǎn)。本文將系統(tǒng)梳理該共識的核心要點(diǎn)，并進(jìn)一步聚焦其中易被忽視的特殊病因，探討其診療現(xiàn)狀與突破，為HFpEF的精準(zhǔn)化診療提供新思路。

圖1：《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》公布[1]

解碼2025版HFpEF共識：從數(shù)據(jù)到方案的全面升級

HFpEF診斷曾因缺乏特異性指標(biāo)陷入困境，2025版HFpEF共識通過癥狀-標(biāo)志物-影像-病因的分層診斷邏輯，讓復(fù)雜問題簡單化。

共識提出，患者存在當(dāng)前或既往心力衰竭癥狀是診斷必要條件，但HFpEF與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）癥狀相似，推薦同時關(guān)注患者臨床情況以及體征情況。血清利鈉肽水平[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）]等生物標(biāo)志物是重要篩查工具，但需警惕腎功能不全、肥胖對利鈉肽水平的干擾。

此外，初始檢查需做心電圖、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖，且所有臨床懷疑HFpEF的患者均需要完善常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查。若經(jīng)常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖和利鈉肽檢測未能確診，建議進(jìn)一步行負(fù)荷超聲心動圖檢查、有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查。

尤其值得注意的是，2025版HFpEF共識將HFpEF分為5類病因亞型，包括血管疾病相關(guān)型、心肌病相關(guān)型、右心和肺動脈疾病相關(guān)型、瓣膜性心臟病和心律失常相關(guān)型、心臟外疾病相關(guān)型。對于繼發(fā)于特定病因的HFpEF，有效治療的效果往往取決于病因的恰當(dāng)處理。因此，該共識強(qiáng)調(diào)了病因診斷的重要意義，HFpEF患者必須評估潛在病因。共識建議所有HFpEF患者需要評估潛在病因、危險因素與合并癥，尤其是需要排查特定病因，如未糾正的心肌缺血、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、心肌病等。國際多中心研究[2]顯示，60歲以上HFpEF患者中，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（ATTR-CA）患病率約18%。而這類“隱藏病因”的漏診，可能導(dǎo)致治療方向偏差，亟待臨床醫(yī)生提高警惕。

為了進(jìn)一步優(yōu)化HFpEF診斷流程，減少漏診和誤診，共識提出了供參考的診斷流程（如圖2）。需要強(qiáng)調(diào)的是，在診斷流程中病因診斷與合并癥篩查放在重要位置，凸顯了HFpEF病因診斷的重要性，為后續(xù)治療中基于病因分型的管理提供了支撐。

圖2：HFpEF的診斷流程圖[1]

深挖HFpEF“隱藏病因”：ATTR不可忽視

ATTR是一類進(jìn)行性、致死性、全身性疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，最常見的是累及心臟的ATTR-CA和累及周圍神經(jīng)的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋTTR-PN），許多患者兼具兩種癥狀。因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，ATTR常被“淹沒”在常規(guī)診療中。

目前流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球ATTRwt患者約20萬-30萬例[3]，不同國家患病率因統(tǒng)計方式存在一定差異，如在意大利65-90歲人群中ATTRwt患病率為0.46%[4]，日本20歲以上人群中ATTRwt患病率為191.1/百萬[5]，法國50歲以上HFpEF合并左心室壁增厚（≥12mm）患者中ATTRwt患病率為13.4%[6]。但目前中國ATTRwt確診患者數(shù)量少，提示其診斷可能存在巨大缺口。

ATTRv則呈常染色體顯性遺傳特征，目前全球報道約5萬例患者[6]，已鑒定出超過140種TTR基因致病突變，不同基因突變與地域、種族相關(guān)[7，8]。遺憾的是，中國尚無確切ATTRv和ATTRwt流行病學(xué)數(shù)據(jù)，且臨床確診患者數(shù)量甚少。有一項(xiàng)針對202例中國ATTRv患者的研究初步顯示，最常見突變是Val30Met（19.8%），其次是Ala97Ser（15.8%）[9]。

ATTR診療要點(diǎn)，期待“對因”治療取得新突破

對于ATTR診斷，臨床醫(yī)生首先要詳細(xì)詢問患者的臨床表現(xiàn)、疾病史及家族史，以識別ATTR高危臨床情景，隨后開展全面“警示征”評估以篩選疑似患者。

以心臟表現(xiàn)為主者，存在不明原因左心室壁厚度≥12mm，且合并≥1條ATTR-CA“警示征”（包括病史及家族史、臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)志物、心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振六大維度），應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性可能[10]。

以神經(jīng)表現(xiàn)為主者，若存在排除常見病因（如糖尿?。┑穆赃M(jìn)行性感覺或感覺運(yùn)動神經(jīng)病，且合并≥1條遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病“警示征”（包括病史及家族史、自主神經(jīng)功能障礙、心臟、胃腸道、骨骼肌肉、眼六大維度），應(yīng)懷疑遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病可能[11]。

疑似患者應(yīng)遵循“先無創(chuàng)、后有創(chuàng)”的檢查原則確診ATTR，并在確診后進(jìn)行ATTR分型及多器官受累情況評估。診斷輔助檢查包括生物標(biāo)志物檢測[BNP或NT-proBNP、高敏肌鈣蛋白（hs-cTnT）、血清游離輕鏈、血清/尿蛋白免疫固定電泳）]、無創(chuàng)多模態(tài)影像檢查（心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振、放射性核素骨顯像、神經(jīng)電生理檢查）、組織活檢（唾液腺、周圍神經(jīng)、心臟、腎臟、腸道、皮膚及腹部皮下脂肪組織活檢）以及TTR基因突變檢測[10，11]。

ATTR治療通常分為對癥治療和對因治療。

▎對癥治療

對于ATTR-CA患者，通常使用襻利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯緩解容量負(fù)荷；當(dāng)發(fā)生快速性心律失常（房性和/或室性）和緩慢性心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯），胺碘酮是控制節(jié)律和心率的首選藥物，特別是ATTR-CA患者可能不耐受β受體阻滯劑[10]。

對于ATTR-PN患者，周圍神經(jīng)損害嚴(yán)重者應(yīng)采取措施，防止足部潰瘍及燙傷。自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的體位性低血壓，輕中度者可采取非藥物治療，如增加水鹽攝入、穿戴彈力襪。消化道功能紊亂及營養(yǎng)不良的患者應(yīng)注意對癥治療及營養(yǎng)支持，避免脫水、電解質(zhì)紊亂[11]。

▎對因治療

目前，國內(nèi)ATTR-CA對因治療選擇均有限，僅有穩(wěn)定 TTR 的藥物，臨床仍存在許多未滿足的治療需求[10，11]。近年來，抑制TTR合成的藥物（基因沉默藥物）層出不窮，如反義寡核苷酸類藥物（ASO）。該藥物可通過與mRNA結(jié)合，使TTR的mRNA降解，從而降低血清TTR蛋白水平和減少組織中TTR蛋白的沉積，有望為我國ATTR對因治療提供新的選擇，非常值得期待。

總結(jié)

2025版HFpEF共識的更新，標(biāo)志著我國HFpEF診療進(jìn)入“本土化、精準(zhǔn)化”新階段。從流行病學(xué)數(shù)據(jù)的補(bǔ)充，到診斷流程的優(yōu)化、治療方案的升級，共識為臨床提供了可落地、可操作的指南，尤其SGLT2i、ARNI等藥物的分層推薦，讓HFpEF治療有了更明確的方向。

同時，共識也間接揭示了HFpEF診療的“未盡之責(zé)”——ATTR等特殊病因的漏診問題。尤其是對于60歲以上HFpEF患者，需高度警惕相關(guān)病因的可能，通過多學(xué)科協(xié)作、特異性檢查，實(shí)現(xiàn)病因精準(zhǔn)識別。未來，HFpEF的診療需在“規(guī)范化”基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推動“病因精準(zhǔn)化”，結(jié)合新型藥物研發(fā)，為患者帶來更優(yōu)質(zhì)的診療體驗(yàn)和遠(yuǎn)期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Yun S, Palladini G, Anderson LJ, et al.International prevalence of transthyretin amyloid cardiomyopathy in high-risk patients with heart failure and preserved or mildly reduced ejection fraction. Amyloid. 2024 Dec;31(4):291-301.

[3]Writing Committee; Kittleson MM, Ruberg FL, Ambardekar AV, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023 Mar 21;81(11):1076-1126.

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[5]Winburn I, Ishii T, Sumikawa T, Togo K, et al. Estimating the Prevalence of Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy in a Large In-Hospital Database in Japan. Cardiol Ther. 2019 Dec;8(2):297-316.

[6]Karam C, Moffit C, Summers C, et al. The journey to diagnosis of wild-type transthyretin-mediated (ATTRwt) amyloidosis: a path with multisystem involvement. Orphanet J Rare Dis. 2024 Nov 8;19(1):419.

[7]Brito D, Albrecht FC, de Arenaza DP, et al. World Heart Federation Consensus on Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy (ATTR-CM). Glob Heart. 2023 Oct 26;18(1):59.

[8]郭軍紅，王卓然. 轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病. 中華神經(jīng)科雜志，2024，57(05):497-503.

[9]Chu X, Kang J, Xu J, et al. A Multicenter Study of Hereditary Transthyretin Amyloidosis in China. Ann Neurol. 2025 Jun;97(6):1158-1167.

[10]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會.轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識.中華心血管病雜志，2021，49(04):324-332.

[11]北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會.轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病的診治共識.中華神經(jīng)科雜志，2021，54(08):772-778.

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