案件背景

2021年，江西的張先生購買了一款重大疾病保險。然而，在2023年的一次體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺存在問題，隨后前往醫(yī)院住院治療。出院診斷結(jié)果顯示為甲狀腺惡性腫瘤，并進(jìn)行了闌尾切除術(shù)。基于此情況，張先生向保險公司申請重大疾病保險金賠付。

保險公司拒賠理由

保險公司在接到理賠申請后進(jìn)行了調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)張先生在投保前（即2020年11月8日）曾在甲狀腺乳腺門診就診，診斷結(jié)果為“甲狀腺結(jié)節(jié)”，彩超檢查顯示“甲狀腺左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，擬TI-RADS 4a級；甲狀腺峽部低回聲結(jié)節(jié)，擬TT-RADS 3級；雙側(cè)頸部（Ⅰ、Ⅲ區(qū)）多發(fā)性淋巴結(jié)腫大”。

此外，2020年11月9日的病理診斷鏡下見部分濾泡上皮早片分布，細(xì)胞輕中度異型，提示腫瘤性病變待排。如果當(dāng)時張先生如實告知這些信息，根據(jù)相關(guān)條款，重疾險將延期至診治后可除外甲狀腺腫瘤保險責(zé)任，而醫(yī)療保險則會延期至診治后或除外甲狀腺疾病保險責(zé)任。

基于上述事實及相關(guān)條款約定，保險公司作出了以下理賠決定：

1、本次事故難以給付重大疾病保險金；

2、對于XX終身重大疾病保險，甲狀腺腫瘤及其并發(fā)癥不在本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)；如被保險人因甲狀腺疾病及其并發(fā)癥治療，對于百萬無憂醫(yī)療保險本公司不承擔(dān)責(zé)任。

律師介入

面對保險公司的拒賠決定，張先生感到非常困惑和無助。于是，他找到了我們專業(yè)的保險理賠律師團(tuán)隊。律師何帆和陳偉經(jīng)過詳細(xì)研討，并作為代理律師提出了非常專業(yè)的代理意見。他們認(rèn)為，雖然張先生在投保時未如實告知健康狀況，但該信息并非故意隱瞞，且對保險公司是否承保及保費設(shè)定沒有直接影響。因此，保險公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

在保險理賠律師團(tuán)隊的努力下，雙方最終同意通過法院進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)過多輪協(xié)商，保險公司最終同意賠付大部分保險金。成功維護(hù)了張先生的合法權(quán)益。

保險拒賠律師團(tuán)隊寄語

此次事件再次提醒廣大消費者，在購買任何類型的保險產(chǎn)品之前，務(wù)必仔細(xì)閱讀條款內(nèi)容，并盡可能提供準(zhǔn)確完整的個人信息。同時，也強調(diào)了選擇專業(yè)法律服務(wù)的重要性，在遇到爭議時能夠及時尋求幫助，以保障自身利益不受損害。通過專業(yè)的法律援助，可以有效解決保險理賠中的糾紛，確保客戶的合法權(quán)益得到充分保護(hù)。