背景介紹

肺癌仍然是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因。原發(fā)性肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因（2022年全球新增250萬(wàn)例，死亡180萬(wàn)例）。此外，肺是第二常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，約4%的癌癥患者出現(xiàn)同步肺轉(zhuǎn)移。而且，CT的普及和篩查項(xiàng)目導(dǎo)致可治愈分期的肺部惡性腫瘤診斷率增加。目前，約30%的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者在I期被診斷，這一趨勢(shì)預(yù)計(jì)將進(jìn)一步增加。

肺部惡性腫瘤的治療方案多樣，并根據(jù)疾病分期和類(lèi)型、患者合并癥及功能狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化定制。手術(shù)切除是目前早期NSCLC和寡轉(zhuǎn)移性疾�。∣MD）根治性治療的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。然而，并非所有患者都適合手術(shù)，這導(dǎo)致微創(chuàng)根治性療法的采用。在這方面，影像引導(dǎo)下經(jīng)皮消融已成為不適合手術(shù)的肺癌患者安全有效的治療替代方案。可用于肺癌的經(jīng)皮消融治療包括射頻消融、微波消融和冷凍消融（CA），每種技術(shù)都有獨(dú)特的作用機(jī)制和適用性�？傮w而言，在早期NSCLC和OMD中，肺消融與1年和2年總生存率（OS）分別為80%-95%和65%-85%相關(guān)，這與立體定向體部放療（SBRT）和手術(shù)相關(guān)的OS率相似（表1）。

表 1：肺部腫瘤治療方案比較

基于熱量的消融療法應(yīng)用廣泛、可用、經(jīng)驗(yàn)證且在文獻(xiàn)中有記載，對(duì)于NSCLC和OMD患者具有公認(rèn)的有效性安全性。相比之下，肺冷凍消融（LCA）是一項(xiàng)較新的技術(shù)，雖然其文獻(xiàn)記載較少，但近期的多中心試驗(yàn)越來(lái)越多地驗(yàn)證LCA作為OMD的一種安全有效療法。LCA利用極端低溫通過(guò)靶實(shí)質(zhì)內(nèi)冰晶形成誘導(dǎo)組織壞死，具有有利的副作用譜并能保留膠原結(jié)構(gòu)。此外，與熱消融技術(shù)不同，LCA提供了更可定制的消融區(qū)，通過(guò)可視化冰球允許在治療期間直接實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。這兩個(gè)特性在肺部尤其有用，因?yàn)槟[瘤可能靠近重要結(jié)構(gòu)，如肺動(dòng)脈、神經(jīng)、心臟、主動(dòng)脈和上腔靜脈。而且，與基于熱量的技術(shù)相比，LCA通常導(dǎo)致大多數(shù)治療腫瘤在CT上出現(xiàn)消融區(qū)的快速消退，便于早期識(shí)別局部腫瘤進(jìn)展或不完全消融。此外，冷消融還顯示出消融后潛在的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，可能增強(qiáng)各種系統(tǒng)性免疫治療方法的療效。

鑒于目前關(guān)于經(jīng)皮影像引導(dǎo)消融在肺部腫瘤管理中的現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果，以及LCA可用性和使用可能增加，描述LCA在肺部惡性腫瘤管理中的具體作用、患者選擇標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)技術(shù)的細(xì)節(jié)、常見(jiàn)并發(fā)癥以及術(shù)后預(yù)期和病理性影像學(xué)表現(xiàn)。

肺冷凍消融（LCA）基本原理

冷凍消融（CA）是一種基于低溫的消融技術(shù)，通過(guò)冷凍探針交替進(jìn)行冷凍和解凍循環(huán)以誘導(dǎo)組織壞死。標(biāo)準(zhǔn)冷凍探針作為高壓閉環(huán)膨脹系統(tǒng)運(yùn)行，利用焦耳-湯姆遜效應(yīng)將氣體（通常是氬氣）迅速冷卻至-190°C以下的溫度。這種溫度變化傳遞到探針周?chē)�，有效地凍結(jié)目標(biāo)腫瘤并產(chǎn)生細(xì)胞毒性效應(yīng)。冷凍階段之后是解凍階段。通過(guò)復(fù)溫和再水化，冷誘導(dǎo)蛋白質(zhì)變性的可逆性確保了消融部位鄰近膠原基質(zhì)的保存。因此，含有膠原基質(zhì)的結(jié)構(gòu)在LCA后能得到更好的保留。然而，由于CA缺乏熱消融技術(shù)對(duì)受損血管的燒灼效應(yīng)，出血并發(fā)癥的發(fā)生率可能相對(duì)較高。

在肺部，冰球表現(xiàn)出三個(gè)不同的溫度區(qū)：中心區(qū)域溫度降至-20°C以下，中間周邊區(qū)域溫度在0°C至-20°C之間，外部周邊區(qū)域溫度約為0°C（圖1）。與實(shí)體器官相比，由于充滿(mǎn)空氣，肺部特別容易受到熱沉效應(yīng)的影響，這會(huì)干擾冰球的擴(kuò)展。此外，冰球的可視化范圍超出肺部，包括鄰近的軟組織，如胸壁，從而能夠在整個(gè)治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)其發(fā)展。鑒于這些特性，LCA對(duì)于治療靠近肺門(mén)、大血管、縱隔、中央氣道、神經(jīng)、胸膜或胸壁的腫瘤尤其有利。在后兩種情況下，LCA特別有益，因?yàn)槔鋬鲞^(guò)程通常比基于熱量的方法引起的不適感更輕。

圖1. CT中冰球特征與熱梯度的相關(guān)性。

(A) 示意圖顯示了與CT表現(xiàn)相關(guān)的同心熱區(qū)。最內(nèi)部的實(shí)性區(qū)（D區(qū)，代表破壞）溫度低于-20°C，表明組織完全破壞。中間區(qū)（H區(qū)，代表出血）在CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣密度暈環(huán)，對(duì)應(yīng)出血和空氣潴留。外周的實(shí)變環(huán)（E區(qū)，代表水腫）提示肺水腫，但保留了肺泡結(jié)構(gòu)。然而，在實(shí)踐中，冰球的這些不同區(qū)域通常無(wú)法被理想地顯示，這給準(zhǔn)確評(píng)估消融區(qū)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

(B) 帶顏色疊加的軸位CT圖像顯示了一個(gè)消融病灶的特征，即具有不同衰減度的同心區(qū)域，這些區(qū)域指示了冰球內(nèi)的各個(gè)熱區(qū)（用不同顏色表示）。

LCA相對(duì)于基于熱量的消融技術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括實(shí)時(shí)評(píng)估定制的消融區(qū)（冰球）以及更好地保護(hù)消融區(qū)鄰近的敏感組織。這些特點(diǎn)導(dǎo)致LCA越來(lái)越多地用于中央型腫瘤或靠近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的腫瘤。冰球形成和CA療效在技術(shù)上基于交替的凍融循環(huán)。鑒于單個(gè)冷凍探針的消融范圍受到周?chē)諝獾南拗疲ǹ諝庾璧K低溫的傳導(dǎo)），使用兩個(gè)或更多冷凍探針對(duì)于有效覆蓋目標(biāo)消融區(qū)是必要的。

患者的選擇

肺冷凍消融（LCA）適應(yīng)癥

LCA治療肺部惡性腫瘤的適應(yīng)癥與所有其他消融療法相同，主要用于NSCLC或OMD患者（圖2，表2）。根據(jù)腫瘤特性，LCA可能優(yōu)于基于熱量的消融方式，如前所述（圖3，表3）。

圖2.以冷凍消融（CA）為核心的肺部惡性腫瘤治療決策算法，是基于作者所在機(jī)構(gòu)當(dāng)前使用的指南和常規(guī)實(shí)踐制定的。PDL1 = 程序性細(xì)胞死亡配體-1。

表2：非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和寡轉(zhuǎn)移性疾�。∣MD）肺消融的適應(yīng)證和禁忌證

ECOG = 美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組。

圖3. 適用于肺冷凍消融（LCA）治療的肺部腫瘤。

(A) 軸位CT圖像顯示一個(gè)位于肺內(nèi)中央?yún)^(qū)域的結(jié)節(jié)（箭頭所示），靠近左肺門(mén)且鄰近重要的支氣管血管結(jié)構(gòu)。

(B) 軸位CT圖像顯示一個(gè)病灶（箭頭所示）緊鄰主動(dòng)脈，后者是關(guān)鍵縱隔結(jié)構(gòu)。

(C) 軸位CT圖像顯示一個(gè)腫瘤（箭頭所示）與胸膜和胸壁相鄰。

表3. 熱消融與冷消融技術(shù)比較概述

MWA = 微波消融，RFA = 射頻消融。

非小細(xì)胞肺癌

目前肺消融在NSCLC中的適應(yīng)癥由多學(xué)科腫瘤委員會(huì)評(píng)估：不適合手術(shù)的Ia期NSCLC患者；適合根治性消融治療的多發(fā)和同步NSCLC；手術(shù)或放療后的局部區(qū)域復(fù)發(fā)（作為挽救療法）；以及接受靶向治療或免疫治療的寡轉(zhuǎn)移、寡進(jìn)展或寡耐藥NSCLC肺轉(zhuǎn)移灶。此外，LCA與系統(tǒng)性免疫治療對(duì)NSCLC的協(xié)同效應(yīng)正在研究中。

I期NSCLC

根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南和2020年歐洲心血管與介入放射學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)干預(yù)的患者，LCA是管理I期NSCLC的一種治療選擇。當(dāng)需要避免放射性毒性時(shí)，例如靠近臂叢的肺尖腫瘤（可能有放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)，LCA通過(guò)保護(hù)技術(shù)可降低此風(fēng)險(xiǎn)）；在先前照射野（如乳腺癌放療后）內(nèi)發(fā)生的NSCLC腫瘤；先前SBRT后的挽救治療；或肺功能有限的患者，熱消融技術(shù)優(yōu)于SBRT。

LCA已顯示出與肺葉下手術(shù)切除和射頻消融相當(dāng)?shù)木植磕[瘤控制率（LTC）、無(wú)病生存率（DFS）和總生存率（OS）。報(bào)告的3年LTC率在90%至97%之間，相應(yīng)的1年、2年和3年DFS率分別在90%-95%、70%-80%和50%-60%之間。OS率在1年、3年和5年時(shí)分別為80%-90%、70%-80%和60%-70%。在Nomori等人最近涉及101例接受LCA治療的T1腫瘤患者的研究中，結(jié)果按腫瘤大小分層。較小腫瘤（<1.7 cm）在3年時(shí)表現(xiàn)出優(yōu)異的LTC和DFS率，LTC率從96%到100%，DFS率從86%到97%。相比之下，尺寸大于或等于1.8 cm的腫瘤表現(xiàn)出較低的LTC（67%）和DFS（53%）率。該研究幾乎所有病例均使用單根冷凍探針，無(wú)論腫瘤大小，這表明冷凍探針數(shù)量與腫瘤大小不匹配可能導(dǎo)致較大腫瘤的預(yù)后較差。

NSCLC的其他適應(yīng)癥

LCA也可能對(duì)選定的無(wú)法手術(shù)的II期NSCLC（無(wú)淋巴結(jié)受累）患者有用。一項(xiàng)涉及伴有或不伴有淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移受累的T1和T2周?chē)蚇SCLC腫瘤的研究表明，完全腫瘤緩解率為84%，2年時(shí)OS率為94%。

LCA在晚期NSCLC患者中也描述了旨在緩解癥狀的姑息作用。一項(xiàng)關(guān)于晚期（IIIB和IV期）NSCLC的回顧性研究顯示，在常規(guī)化療先前失敗后，LCA是安全的，1年患者生存率為82%。然而，1年時(shí)的無(wú)進(jìn)展生存率僅為28%，表明雖然許多患者在首年存活，但相當(dāng)大比例在同一時(shí)期內(nèi)經(jīng)歷了疾病進(jìn)展。此外，一項(xiàng)涉及IIIB和IV期NSCLC的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)探索了LCA與EGFR靶向治療的潛在協(xié)同作用。該試驗(yàn)的結(jié)論是，接受LCA和吉非替尼治療的患者比僅接受吉非替尼的患者表現(xiàn)出更高的LTC和OS率。

最后，雖然LCA在此背景下尚未得到明確研究，但熱消融技術(shù)在治療NSCLC手術(shù)后、SBRT后或經(jīng)皮消融后的局部復(fù)發(fā)中是有用的。

LCA與免疫治療對(duì)NSCLC的協(xié)同作用

LCA誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，同時(shí)保留細(xì)胞內(nèi)含物如DNA、RNA和熱休克蛋白。這些釋放的抗原可以刺激特異性免疫反應(yīng)，可能引發(fā)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，即免疫活動(dòng)超出消融組織，靶向遠(yuǎn)處的癌細(xì)胞。在一項(xiàng)涉及161例IV期NSCLC患者的回顧性研究中，LCA、化療和免疫治療三者聯(lián)合治療組的總生存期（中位OS為27個(gè)月）顯著長(zhǎng)于其他雙藥或單藥治療方案。此外，LCA聯(lián)合化療或免疫治療導(dǎo)致OS期分別為18個(gè)月和17個(gè)月，超過(guò)了單獨(dú)化療或化療免疫治療的結(jié)果（分別為9個(gè)月和12個(gè)月）。

寡轉(zhuǎn)移性疾病

肺內(nèi)寡轉(zhuǎn)移性疾�。∣MD）的特征是轉(zhuǎn)移灶數(shù)量有限，通常為五個(gè)或更少。當(dāng)原發(fā)癌完全緩解時(shí)，考慮消融治療，目的是延長(zhǎng)治療反應(yīng)和有效控制系統(tǒng)性疾病。此外，如果希望進(jìn)行系統(tǒng)性治療降級(jí)或暫停，以及在系統(tǒng)性治療對(duì)少數(shù)轉(zhuǎn)移灶無(wú)效（寡耐藥）或?qū)е掠邢捱M(jìn)展（寡進(jìn)展）的情況下，消融可能更可取。最近的研究確定了用LCA治療OMD病灶的尺寸上限為3.5 cm。目前，關(guān)于可治療的肺轉(zhuǎn)移灶最大數(shù)量尚無(wú)明確指南。

近期大規(guī)模單臂前瞻性多中心試驗(yàn)進(jìn)一步鞏固了LCA在管理肺轉(zhuǎn)移方面的療效。值得注意的是，2015年的ECLIPSE研究涵蓋了40例患者和60個(gè)組織學(xué)多樣化的腫瘤，報(bào)告了1年、3年和5年的LTC率分別為94%、88%和79%，相應(yīng)的OS率分別為98%、63%和47%。同樣，SOLSTICE研究的結(jié)果涉及128例患者和224個(gè)腫瘤，包括12個(gè)月和24個(gè)月的LTC率分別為85%和77%，同期相應(yīng)的OS率分別為98%和87%。復(fù)發(fā)后的再治療顯示1年和2年的LTC率分別提高至91%和84%。

LCA禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥

雖然LCA的禁忌癥尚未明確列出，但它們通常與其他熱消融治療的禁忌癥一致。LCA被認(rèn)為是一種出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的療法，并且與熱消融技術(shù)相比出血發(fā)生率更高。因此，患有不可逆凝血功能障礙的患者不能接受LCA。其他提出的絕對(duì)禁忌癥包括東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)大于2、預(yù)期壽命少于1年、終末期肺病或呼吸衰竭，以及伴有肺大皰的嚴(yán)重肺氣腫。

相對(duì)禁忌癥

相對(duì)禁忌癥可能包括活動(dòng)性肺炎和腫瘤累及可能受消融影響的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。位于肺門(mén)小于1厘米的腫瘤需要仔細(xì)考慮和先進(jìn)技術(shù)以確保安全。

肺冷凍消融（LCA）治療

CT方案

由于肺部存在空氣，CT仍然是引導(dǎo)CA探針?lè)胖玫椒尾≡钪械奈ㄒ豢尚羞x擇。用于此目的的主要CT技術(shù)有三種：常規(guī)CT引導(dǎo)技術(shù)、CT透視引導(dǎo)技術(shù)和錐形束CT引導(dǎo)技術(shù)。最初，進(jìn)行基線術(shù)前成像以規(guī)劃經(jīng)皮入路。雖然常規(guī)CT引導(dǎo)技術(shù)最大限度地減少了放射科醫(yī)生受到的輻射暴露，但它耗時(shí)且對(duì)準(zhǔn)確靶向小型或胸膜下病灶存在挑戰(zhàn)。相比之下，CT透視引導(dǎo)技術(shù)使介入放射科醫(yī)生能夠近乎實(shí)時(shí)地操作探針，便于更精確地進(jìn)入胸膜下和小病灶。最近，錐形束CT引導(dǎo)技術(shù)已成為常規(guī)CT引導(dǎo)和CT透視引導(dǎo)技術(shù)的有價(jià)值的替代方案，用于影像引導(dǎo)下的肺部治療，提供了增強(qiáng)的成像能力。使用C臂為針操作提供了更多空間，并提高了平面外針?lè)胖玫臏?zhǔn)確性。

麻醉管理

LCA可以在不同的麻醉模式下進(jìn)行，包括局部麻醉、程序鎮(zhèn)靜麻醉或全身麻醉。首選全身麻醉，因?yàn)樗梢苑乐够颊咭苿?dòng)和疼痛，使手術(shù)執(zhí)行更容易，并便于管理術(shù)中并發(fā)癥。此外，它允許隔離治療側(cè)肺，這顯著減少了肺運(yùn)動(dòng)并保護(hù)對(duì)側(cè)肺免受出血產(chǎn)物影響。

術(shù)前評(píng)估對(duì)于評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，應(yīng)主要關(guān)注肺部狀況以及潛在的氣道阻塞和通氣不足風(fēng)險(xiǎn)。患者可以在治療當(dāng)天入院，并接受標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)、溫度探頭和二氧化碳圖。肺部腫瘤消融中使用抗生素預(yù)防仍存在爭(zhēng)議。然而，對(duì)于單肺或具有特定危險(xiǎn)因素的患者，建議采用包括阿莫西林-克拉維酸或氧氟沙星在內(nèi)的方案，消融后服用3-7天。

患者體位

治療期間的患者體位由腫瘤位置、靠近肺裂和支氣管血管束等因素決定。盡管存在多種選擇，但通常首選側(cè)臥位，使目標(biāo)肺處于非依賴(lài)位，因?yàn)樗试S從多個(gè)方向（前、側(cè)、后）進(jìn)入，并有助于全肺通氣，從而提高腫瘤可見(jiàn)性和手術(shù)準(zhǔn)確性。然而，側(cè)臥位由于肋骨運(yùn)動(dòng)增加而增加了氣胸風(fēng)險(xiǎn)，并可能減少非目標(biāo)依賴(lài)肺的肺容積。此外，這種體位可能導(dǎo)致肩部或手臂神經(jīng)受壓。因此，必須采取保護(hù)措施，如使用墊枕和仔細(xì)擺放體位。當(dāng)必須最大限度減少患者移動(dòng)時(shí)，可采用俯臥位，這也支持治療后更容易恢復(fù)。

所需探針數(shù)量

冷凍探針的選擇（數(shù)量和尺寸）在決定消融區(qū)范圍方面起著關(guān)鍵作用。冰球的外周與確定的消融區(qū)域?qū)R，0°C等溫線標(biāo)明了其邊界。然而，完全的組織學(xué)破壞通常發(fā)生在-20°C以下。幾乎總是需要多個(gè)冷凍探針，因?yàn)榧词故莵喞迕啄[瘤也需要不止一個(gè)探針來(lái)確保足夠的安全邊界。通常建議冷凍探針間隔至少10-20毫米，以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)并促進(jìn)形成連貫的冰球。探針不需要直接插入病灶內(nèi)，而是可以戰(zhàn)略性地圍繞其放置（包圍技術(shù)）。此外，建議規(guī)劃消融區(qū)以包括腫瘤周?chē)慕】到M織邊緣，轉(zhuǎn)移灶至少5毫米，NSCLC至少10毫米。

冷凍探針的放置

冷凍探針?lè)胖迷诰嚯x腫瘤外緣5毫米以?xún)?nèi)，以獲得足夠的邊緣。對(duì)于周?chē)秃托啬は虏≡畹腃A，建議采用與胸膜相切的入路，以?xún)?yōu)化冷凍探針在CA過(guò)程中的穩(wěn)定性（圖4）。對(duì)于中央型腫瘤，首選平行于支氣管血管束的入路，通常需要針尖延伸超出腫瘤邊緣。還建議在插入冷凍探針時(shí)避免刺穿肺裂，以減輕潛在的氣胸。在堅(jiān)硬的腫瘤病灶中導(dǎo)航存在挑戰(zhàn)，將探針插入亞厘米結(jié)節(jié)也是如此。為了克服這一點(diǎn)，建議使用包圍技術(shù)與目標(biāo)病灶一起使用多個(gè)探針。此外，多個(gè)探針能夠創(chuàng)建可定制的消融區(qū)域（圖5）。

圖4. 胸膜下和中央型病灶的冷凍探針最佳放置技術(shù)示例。

(A) 胸膜下腫瘤的軸位CT圖像顯示了探針的正確切線入路（藍(lán)色箭頭），與垂直入路（紅色箭頭）相比，可最大程度降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

(B) 軸位CT圖像顯示了第一根探針（箭頭）的放置以及"冷凍粘附"技術(shù)的應(yīng)用。該技術(shù)涉及短暫冷凍以使探針?lè)�(wěn)定，便于第二根探針的置入。初始冷凍表現(xiàn)為探針周?chē)哪ゲＡ訒灜h(huán)（虛線橢圓所示）。

(C) 軸位最大密度投影重建CT圖像顯示使用兩根冷凍探針（箭頭）對(duì)病灶進(jìn)行"腫瘤包繞"，確保徹底的消融覆蓋。

(D, E) 軸位和冠狀位CT圖像顯示了針對(duì)另一位患者中央型病灶的策略性探針排列（實(shí)心白色箭頭）。探針平行于支氣管血管結(jié)構(gòu)放置以最大限度降低損傷風(fēng)險(xiǎn)，并保持至少10-20毫米的間距（D圖中虛線白色箭頭）。在腫瘤兩側(cè)（D圖中藍(lán)色箭頭），腫瘤邊緣與冷凍探針之間的距離小于5毫米，同時(shí)探針尖端（D圖中紅色箭頭）延伸超出腫瘤邊界，確保對(duì)腫瘤邊緣進(jìn)行恰當(dāng)處理。

圖5. 多方向冷凍探針在非球形腫瘤消融中的應(yīng)用。

(A-C) 連續(xù)的軸位CT圖像描繪了三根冷凍探針（箭頭所示）從不同角度策略性地置入，匯聚于腫瘤部位，以塑造一個(gè)貼合病灶不規(guī)則輪廓的消融區(qū)。

(D) 治療結(jié)束時(shí)獲得的軸位CT圖像顯示了最終形成的、完全包裹整個(gè)病灶的冰球（箭頭所示）。

(E) 示意圖展示了冰球根據(jù)冷凍探針位置不同所能呈現(xiàn)的不同形狀。紅色圓圈標(biāo)出了本病例所選的近似形狀。

小的胸膜下腫瘤可以通過(guò)將探針?lè)胖迷谛啬ね忾g隙鄰近病灶處來(lái)接近。這種靶向定位可以在不穿透肺組織的情況下實(shí)現(xiàn)最佳腫瘤消融（圖6）。必須注意預(yù)測(cè)消融過(guò)程中肺容積的減少，這可能導(dǎo)致消融探針比最初預(yù)期更靠近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。此外，LCA固有的冷凍粘附特性允許執(zhí)行"冷凍粘附模式"技術(shù)（也稱(chēng)為"冰棒棍"技術(shù)），該技術(shù)涉及對(duì)冷凍探針進(jìn)行短暫冷凍，以將探針牢固地固定在病灶上，確保其位置穩(wěn)定，并能夠可控地移位以安全放置下一個(gè)冷凍探針（表4）。

圖6. 胸膜下病灶的胸膜外冷凍消融（CA）技術(shù)。

(A) 軸位CT圖像顯示位于右肺下葉的胸膜下目標(biāo)病灶（箭頭所示），具體為結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶。

(B, C) 軸位(B) 和冠狀位(C) CT圖像顯示，采用胸膜外CA技術(shù)置放的冷凍探針（箭頭所示），以避免直接穿透肺實(shí)質(zhì)。

(D) 消融后軸位CT圖像顯示所達(dá)到的消融區(qū)（箭頭所示）。

表4. LCA的輔助技術(shù)

保護(hù)技術(shù)

盡管LCA過(guò)程中冰球的可視化及其對(duì)鄰近細(xì)胞外基質(zhì)的保護(hù)性質(zhì)可以可靠地預(yù)測(cè)對(duì)附近敏感結(jié)構(gòu)的損傷，但在某些情況下需要額外的熱保護(hù)技術(shù)來(lái)安全地進(jìn)行治療。

手動(dòng)牽引

先前討論的冷凍粘附模式技術(shù)也可用于通過(guò)操作探針的外部部分來(lái)促進(jìn)病灶與附近敏感結(jié)構(gòu)的分離（圖7。在冷凍探針附著到病灶后，可以在冷凍和主動(dòng)加熱循環(huán)期間使用手動(dòng)牽引將病灶與敏感結(jié)構(gòu)分離，并促進(jìn)水分離或氣分離。

• 圖7. 針對(duì)一位80歲肉瘤轉(zhuǎn)移女性患者左上肺高危病灶的先進(jìn)保護(hù)技術(shù)。

(A) 軸位CT圖像顯示病灶緊鄰膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)的預(yù)期走行區(qū)（紅色陰影區(qū)域），強(qiáng)調(diào)了需要精細(xì)手術(shù)規(guī)劃。

(B) 軸位CT圖像顯示了使用初始探針的冷凍粘附技術(shù)。通過(guò)一個(gè)淺表的塑料夾（B圖中實(shí)線箭頭）施加外部牽引力（虛線箭頭所示方向），使病灶遠(yuǎn)離敏感區(qū)域。

(C) 軸位CT圖像展示了一種刻意采用的氣體解剖方法，通過(guò)一根22號(hào)針（箭頭）制造了一個(gè)保護(hù)性的二氧化碳?xì)庑亍?/p>

(D) 軸位CT圖像顯示了在前述保護(hù)技術(shù)輔助下，成功置入了另外兩根冷凍探針（箭頭）。

液體氣體分離術(shù)

在成像引導(dǎo)下，也可將液體注入消融區(qū)與鄰近易受損結(jié)構(gòu)之間，以實(shí)現(xiàn)液體分離（圖8）。通過(guò)調(diào)整液體注射量直至達(dá)到充分分離，其分布情況取決于組織間隙和局部解剖結(jié)構(gòu)。通常使用與生理鹽水混合的碘對(duì)比劑，其最佳稀釋比例為1:50，以改善可見(jiàn)度和組織區(qū)分度。這可能有助于在負(fù)像上顯示隱藏的小結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)）。持續(xù)注射加溫液體還能在治療過(guò)程中提供主動(dòng)的熱保護(hù)。

人為氣胸實(shí)現(xiàn)氣體分離也是可行的。與使用室內(nèi)空氣相比，CO2氣體分離是首選方法，因?yàn)槠浒l(fā)生有癥狀的氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低，且熱隔離效果更優(yōu)。由于CO2吸收迅速，在治療過(guò)程中可能需要定期重復(fù)注射。對(duì)于復(fù)雜病例，可以聯(lián)合運(yùn)用這些技術(shù)。進(jìn)行氣體或液體分離操作時(shí)，可使用Veress針或20-22號(hào)Chiba針。

圖8. 水分離術(shù)在76歲男性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）局部復(fù)發(fā)患者行肺冷凍消融（LCA）治療中的應(yīng)用。

(A) 軸位PET/CT圖像顯示一個(gè)高代謝的縱隔旁腫瘤（箭頭所示），提示局部復(fù)發(fā)。

(B) 軸位CT圖像顯示將冷凍探針（箭頭所示）插入復(fù)發(fā)病灶，標(biāo)志著冷凍消融（CA）治療的初始步驟。

(C) 軸位CT圖像顯示通過(guò)一根22號(hào)針（箭頭所示）注射碘和生理鹽水的混合液進(jìn)行縱隔水分離。

(D) 冠狀位CT圖像顯示病灶內(nèi)三根冷凍探針（箭頭所示）的策略性放置。

(E) LCA術(shù)后6個(gè)月獲得的軸位PET/CT圖像顯示代謝活性消失（箭頭所示），證實(shí)了治療的成功。

溫度傳感器

在敏感區(qū)域附近放置額外的溫度傳感器，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)以提升安全性，從而主動(dòng)控制熱損傷風(fēng)險(xiǎn)（圖9）。此外，集成在中控臺(tái)的先進(jìn)軟件能夠調(diào)節(jié)多根消融探針的功率輸出，降低靠近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的探針的功率。

穿刺點(diǎn)的保護(hù)技術(shù)。—— 皮膚凍傷是冷凍消融一種特有的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防此并發(fā)癥需要對(duì)靠近皮膚的冰球生長(zhǎng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)皮膚進(jìn)行視診；并采用諸如皮下組織液體分離、在皮膚上放置裝有溫液體的無(wú)菌手套或使用加熱燈等技術(shù)。此外，在移除冷凍探針時(shí)，偶爾會(huì)封堵消融通道（通常使用纖維蛋白膠、水凝膠、明膠海綿顆�；蚯杌┧狨ツz），以防止氣胸發(fā)生。

圖9. 左肺上葉非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）冷凍消融（CA）術(shù)中臂叢神經(jīng)鄰近區(qū)域的處理。

(A) 冠狀位最大密度投影（MIP）重建CT圖像顯示左肺上葉靶病灶（黑色箭頭）與臂叢神經(jīng)（高亮區(qū)域）的解剖位置關(guān)系。

(B) 冠狀位CT圖像顯示多根冷凍探針（白色箭頭）的放置，以及在緊鄰臂叢神經(jīng)處放置的溫度傳感器（黑色箭頭）以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

(C) 冷凍消融系統(tǒng)控制臺(tái)的監(jiān)測(cè)器截圖顯示，為保護(hù)臂叢神經(jīng)，上方探針的功率被刻意降低至20%（黑色箭頭）。

凍融循環(huán)

凍融循環(huán)是影響治療結(jié)果和安全措施的關(guān)鍵因素（圖10）。三重冷凍方案因其在實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)果方面已證實(shí)的益處而成為首選方法。研究表明，使用三個(gè)凍融循環(huán)比傳統(tǒng)方案產(chǎn)生更大的消融區(qū)和擴(kuò)展的細(xì)胞毒性等溫線。這種現(xiàn)象歸因于首次解凍后肺組織熱導(dǎo)率增加，從而增強(qiáng)了后續(xù)冷凍循環(huán)的有效性。此外，三重冷凍方案能夠在成像中更早地可視化冰球形成，從而允許更精確地監(jiān)測(cè)消融區(qū)。三重冷凍方法還與更好的術(shù)中肺出血控制相關(guān)，有助于提高治療期間的安全性。

圖10. 對(duì)一例中央型肺膽管癌轉(zhuǎn)移灶實(shí)施三次凍融循環(huán)冷凍消融（CA）治療。

(A) 初始解凍期（3分鐘）后獲取的軸位CT圖像，顯示病灶周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃樣混濁（箭頭），提示存在肺出血及蛋白性碎片填充肺泡，這是對(duì)初始冷凍的反應(yīng)。

(B) 第二次解凍期末獲取的后續(xù)軸位CT圖像，顯示消融區(qū)擴(kuò)大，形成冰球（箭頭）。此擴(kuò)大歸因于初始解凍所致出血的存在增強(qiáng)了熱交換效率。

(C) 第三次解凍期后獲取的最終軸位CT圖像，顯示廣泛的消融區(qū)域（白箭），確保完全覆蓋目標(biāo)病灶，同時(shí)可見(jiàn)消融后氣胸（黑箭）。

(D) 示意圖顯示了推薦的三次凍融循環(huán)方案。

該方案通常包括初步冷凍3-5分鐘，隨后進(jìn)行兩次較長(zhǎng)的治療性冷凍循環(huán)，每次持續(xù)7-12分鐘，中間穿插3-5分鐘的被動(dòng)解凍期，最后是5分鐘的主動(dòng)解凍階段。最后的主動(dòng)解凍階段可最大限度地減少術(shù)后咯血，并允許安全移除冷凍探針。

術(shù)中和影像學(xué)評(píng)估

LCA過(guò)程中冰球的可視化對(duì)于監(jiān)測(cè)消融區(qū)和確保治療有效性至關(guān)重要。在CT掃描中，肺部冰球表現(xiàn)為圍繞冷凍探針的具有不同衰減度的同心區(qū)域，可能被肺泡出血和水腫所掩蓋。研究闡明了這些不同的衰減區(qū)域、溫度梯度和組織內(nèi)組織學(xué)改變之間的相關(guān)性。當(dāng)冰球覆蓋腫瘤時(shí)，消融區(qū)通常顯示衰減較原發(fā)腫瘤暫時(shí)降低30-50 HU。能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)以確保冰球充分覆蓋腫瘤并有安全邊界、與敏感結(jié)構(gòu)保持安全距離，并即時(shí)識(shí)別潛在并發(fā)癥。隨后，在移除冷凍探針后進(jìn)行最終胸部CT掃描，以評(píng)估任何顯著并發(fā)癥，例如需要引流的氣胸。它還提供了用于后續(xù)隨訪的術(shù)后基線圖像。

肺冷凍消融（LCA）后即刻處理

LCA后，患者被轉(zhuǎn)移到恢復(fù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，通常持續(xù)3到5小時(shí)�；颊弑恢糜谙趥�(cè)臥位（患側(cè)在下），以限制肺運(yùn)動(dòng)并防止消融后肺部并發(fā)癥影響整體通氣，確保健康肺保持完全通氣和無(wú)支氣管內(nèi)碎屑。靜脈注射鎮(zhèn)痛藥�；颊咴谥委熀�1小時(shí)和3小時(shí)接受胸部X光檢查，以在出院前檢測(cè)任何顯著的氣胸或血胸�；颊呖梢栽诋�(dāng)天出院，根據(jù)個(gè)體患者因素或治療復(fù)雜性，必要時(shí)提供過(guò)夜觀察。對(duì)于肺或心血管儲(chǔ)備有限、家中支持有限的老年患者或經(jīng)歷并發(fā)癥的患者，可能需要延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)24至48小時(shí)。可根據(jù)需要進(jìn)行額外的影像學(xué)檢查，如CT。出院時(shí)，為患者開(kāi)具5-7天的非甾體抗炎藥，并備有阿片類(lèi)藥物用于突破性疼痛。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

LCA被認(rèn)為是一種安全的療法，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率通常較低（圖11）。并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)隨著冷凍探針的數(shù)量和尺寸增加而增加。由于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)先前接受過(guò)其他局部治療（尤其是SBRT）的病灶進(jìn)行消融時(shí)需要特別考慮。放射性肺損傷和血管病變可導(dǎo)致更大的消融區(qū)，應(yīng)在患者選擇和術(shù)前計(jì)劃中考慮這一點(diǎn)。合并間質(zhì)性肺病也被證明會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

圖11. LCA治療中遇到的并發(fā)癥。

(A) 軸位CT圖像顯示，在對(duì)一個(gè)縱隔旁病灶（白箭）進(jìn)行LCA治療后，出現(xiàn)了少量氣胸（黑箭），這是一種常見(jiàn)但通�？煽刂频牟l(fā)癥。

(B) 軸位CT圖像顯示，消融病灶周?chē)^）出現(xiàn)肺出血；此類(lèi)出血的范圍與潛在的咯血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

(C) 軸位CT圖像顯示左肺存在一個(gè)支氣管胸膜瘺（箭頭），并伴有血?dú)庑亍?/p>

(D) 冠狀位CT圖像顯示，在CA治療期間，一個(gè)右肺尖腫瘤靠近臂叢神經(jīng)（紅色陰影區(qū)域），該患者后來(lái)出現(xiàn)了可逆性臂叢神經(jīng)病變。

氣胸

氣胸是經(jīng)皮肺消融（包括LCA）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)常見(jiàn)的并發(fā)癥，報(bào)告的發(fā)生率在近期研究中差異很大，介于21%至62%之間。大多數(shù)氣胸?zé)o癥狀，可通過(guò)臨床監(jiān)測(cè)和連續(xù)胸部X光檢查有效管理。然而，2天后持續(xù)或延遲發(fā)生的氣胸可能提示存在額外潛在問(wèn)題，如支氣管胸膜瘺。LCA后發(fā)生氣胸的患者中，多達(dá)26%可能需要胸腔引流管置入。

血胸和胸腔積液

血胸在LCA后通常不常見(jiàn)，盡管一些研究表明發(fā)生率為7%-15%，僅少數(shù)病例需要置管引流。值得注意的是，文獻(xiàn)中沒(méi)有報(bào)道與LCA相關(guān)的動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤病例。

LCA后胸腔積液很常見(jiàn)，報(bào)告的發(fā)生率差異很大，從2%到70%不等，并且提示在累及胸膜的腫瘤病例中更常見(jiàn)。治療后常見(jiàn)少量胸腔積液，被認(rèn)為是熱損傷的反應(yīng)性反應(yīng)。無(wú)肺手術(shù)史是胸腔積液和氣胸的預(yù)測(cè)因素，可能由于缺乏胸膜粘連。膿胸雖然不常見(jiàn)，但在LCA后有個(gè)案報(bào)道。此類(lèi)情況下，可能需要引流才能緩解。

咯血

咯血是LCA引起的肺出血的臨床后果。雖然肺泡出血可能促進(jìn)LCA期間冰球的擴(kuò)散，但超出預(yù)期消融區(qū)的過(guò)度出血可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺出血和咯血�？┭荓CA治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為17%-62%。大多數(shù)咯血病例是自限性的，無(wú)需干預(yù)即可消退。一些研究表明，咯血可能提示更好的LTC，可能表明消融腫瘤完全壞死。單肺通氣和適當(dāng)患者體位有助于管理和減輕手術(shù)期間與咯血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)熱

LCA后可能發(fā)生發(fā)熱，報(bào)告的發(fā)生率高達(dá)17%。發(fā)生發(fā)熱時(shí)，通常是輕度或中度（約38.5°C），并在術(shù)后抗炎藥物治療后消退，表明這是對(duì)治療的最小且臨床上可忽略的炎癥反應(yīng)，可歸為消融后綜合征的一部分。然而，與熱消融方法的結(jié)果相比，LCA可能降低發(fā)熱和圍手術(shù)期疼痛的發(fā)生率。

支氣管胸膜瘺

與熱療不同，LCA通常保留支氣管壁的結(jié)構(gòu)完整性，從而最大限度地降低支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而，已有孤立病例報(bào)道，主要與感染性并發(fā)癥相關(guān)。

空氣栓塞

空氣栓塞雖然極為罕見(jiàn)，但可能在LCA過(guò)程中發(fā)生。機(jī)制包括與肺靜脈直接溝通、支氣管血管瘺或空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈循環(huán)。立即治療包括100%氧氣、類(lèi)固醇、血小板抑制劑、抗驚厥藥以及將患者置于Trendelenburg臥位或左側(cè)臥位。嚴(yán)重病例應(yīng)考慮以下措施：頭部CT掃描、神經(jīng)學(xué)評(píng)估、手動(dòng)抽吸和高壓氧治療。

急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是該療法相對(duì)罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥。LCA后快速腫瘤壞死已被確定為ARDS的潛在誘因。

肺冷凍消融（LCA）后影像學(xué)隨訪

建議的隨訪影像學(xué)方案

LCA后影像學(xué)監(jiān)測(cè)方案的標(biāo)準(zhǔn)化仍是一個(gè)待解決的挑戰(zhàn)，尚未建立共識(shí)。對(duì)比增強(qiáng)CT（CECT）仍是術(shù)后監(jiān)測(cè)的首選影像學(xué)方式。一些國(guó)際學(xué)會(huì)同意使用CECT進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化隨訪，時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，之后每年一次，持續(xù)5年（表5）。此外，一些作者主張?jiān)贚CA后3個(gè)月和12個(gè)月常規(guī)進(jìn)行PET/CT。然而，傾向于不在6個(gè)月前使用PET/CT，因?yàn)橄诤笱装Y變化可能妨礙腫瘤復(fù)發(fā)的評(píng)估(70)。但是，在LCA后隨訪期間（<6個(gè)月），以下情況可能需要進(jìn)行PET/CT：(a) CECT懷疑局部進(jìn)展，(b) 需要完整的全身檢查，以及(c) 懷疑復(fù)發(fā)需要靶向活檢（表6）。

表5：LCA的建議隨訪影像學(xué)檢查間隔

*此外，當(dāng)CT檢查懷疑存在局部進(jìn)展/復(fù)發(fā)時(shí)也需進(jìn)行。

? 之后每年一次。

表6：肺腫瘤CA后CT的預(yù)期變化

FDG = 氟脫氧葡萄糖，SUVmax = 最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。

*參見(jiàn)圖12。

? 參見(jiàn)圖13。

隨訪影像學(xué)表現(xiàn)

治療后即刻（<24小時(shí)）

LCA后的直接特征是在CT掃描上出現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)變化，勾勒出動(dòng)態(tài)的組織反應(yīng)（圖12）。相當(dāng)大比例的消融區(qū)顯示邊緣樣外觀，提示潛在的等溫線和冷凍損傷梯度，盡管致密的瘤周出血和水腫可能掩蓋這種模式。

圖12. 右上肺葉非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）腫瘤有效冷凍消融（LCA）的時(shí)序影像。

(A) 冷凍消融（CA）術(shù)前獲取的基線軸位CT圖像，顯示了目標(biāo)腫瘤（箭頭所示）。

(B) 軸位最大密度投影重建CT圖像顯示，在CA治療期間，病灶被消融區(qū)完全包繞（箭頭所示）。

(C) CA術(shù)后1個(gè)月獲取的軸位CT圖像顯示，實(shí)變區(qū)域（箭頭所示）較消融前腫瘤范圍有所增大，這是常見(jiàn)的消融后反應(yīng)。

(D) CA術(shù)后3個(gè)月獲取的軸位CT圖像顯示，消融區(qū)范圍（箭頭所示）縮小，提示愈合過(guò)程持續(xù)且治療成功。

(E) CA術(shù)后6個(gè)月獲取的軸位CT圖像顯示，消融區(qū)域內(nèi)殘留條索狀影（箭頭所示），標(biāo)志著病灶有效消退且僅存輕微的組織殘留改變。

治療后早期（24小時(shí)至1個(gè)月）

盡管在消融后第1天內(nèi)觀察到初始擴(kuò)大，但在1個(gè)月時(shí) consistently 注意到后續(xù)的進(jìn)行性尺寸縮小。在第1周內(nèi)，外周磨玻璃樣變和實(shí)變顯著減少，反映了水腫和出血的逐漸消退。這導(dǎo)致一個(gè)更局限的消融區(qū)，由周?chē)窍诜谓M織的薄環(huán)界定。在第1個(gè)月內(nèi)，CA區(qū)域通常呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或?qū)嵶兡Ｊ�。與支氣管瘺相關(guān)的空洞化也可在早期隨訪期間觀察到。此外，邊緣性或內(nèi)部強(qiáng)化可能在早期階段出現(xiàn)，并隨時(shí)間逐漸減弱。盡管尺寸進(jìn)行性縮小，但在此階段消融區(qū)仍大于原始腫瘤。由于消融周?chē)装Y反應(yīng)，氟脫氧葡萄糖（FDG）攝取在消融后2周達(dá)到峰值。因此，消融后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行PET/CT與后期腫瘤進(jìn)展無(wú)關(guān)，也無(wú)助于預(yù)測(cè)次年的事件。

治療后中期（1-3個(gè)月）

治療后1-3個(gè)月進(jìn)行的CECT是評(píng)估進(jìn)展的關(guān)鍵基準(zhǔn)。此階段的特點(diǎn)是尺寸快速縮小，延續(xù)了早期開(kāi)始的趨勢(shì)。與熱消融技術(shù)相比，LCA誘導(dǎo)消融區(qū)更早、更快、更廣泛的消退。隨著時(shí)間的推移，消融區(qū)變得越來(lái)越清晰，形成結(jié)節(jié)狀或帶狀纖維化瘢痕。如果存在空洞化，可能在此期內(nèi)消退。

消融區(qū)外圍新出現(xiàn)的結(jié)節(jié)需要密切關(guān)注（圖13）。CA區(qū)的邊緣強(qiáng)化在中期不常見(jiàn)，并趨于逐漸消退，預(yù)計(jì)在2個(gè)月末時(shí)強(qiáng)化最小。任何強(qiáng)化的增加，特別是如果是中央性或結(jié)節(jié)性的，會(huì)引起對(duì)腫瘤持續(xù)存在的擔(dān)憂(yōu)。CA后最初2個(gè)月內(nèi)的代謝成像通常顯示，與熱消融技術(shù)相比，攝取的減少更為明顯。這可能增加腫瘤持續(xù)存在的早期檢測(cè)，這是LCA相對(duì)于射頻消融和微波消融的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。

圖13. 經(jīng)冷凍消融（CA）治療的腫瘤演變及后續(xù)復(fù)發(fā)過(guò)程。

(A) 初始軸位CT圖像顯示右上葉縱隔旁腫瘤（箭頭所示）。

(B) 術(shù)中軸位CT圖像顯示為治療腫瘤所放置的CA探針。注意為保護(hù)縱隔結(jié)構(gòu)而實(shí)施的水分離（箭頭所示）。

(C) CA術(shù)后48小時(shí)獲取的軸位CT圖像顯示一個(gè)邊界清晰的消融區(qū)包繞病灶（白色箭頭），提示初始治療成功，同時(shí)可見(jiàn)少量氣胸（黑色箭頭）。

(D) 術(shù)后3個(gè)月隨訪的軸位對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示消融區(qū)邊緣出現(xiàn)一個(gè)小的強(qiáng)化結(jié)節(jié)（箭頭），提示可能存在腫瘤復(fù)發(fā)。

(E) 術(shù)后6個(gè)月隨訪的軸位對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示先前發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)化結(jié)節(jié)（箭頭）增大，符合腫瘤復(fù)發(fā)。

治療后晚期（>3個(gè)月）

在CA后的后期階段，消融區(qū)的尺寸繼續(xù)減小，縮小速度在6個(gè)月后減慢或趨于穩(wěn)定。雖然一些消融區(qū)在一年內(nèi)完全消失，但其他區(qū)域持續(xù)存在并表現(xiàn)為帶狀、結(jié)節(jié)狀或胸膜增厚樣瘢痕。空洞化通常在LCA后3-6個(gè)月消失。

6個(gè)月后，在CECT上觀察到的消融區(qū)內(nèi)任何增大或強(qiáng)化都應(yīng)警惕腫瘤復(fù)發(fā)，因此必須進(jìn)行活檢。6個(gè)月后，F(xiàn)DG攝取的增加或絕對(duì)最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）大于2.5與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。此外，持續(xù)的FDG攝取或SUVmax較基線下降小于60%提示腫瘤持續(xù)存在。

結(jié)語(yǔ)

肺冷凍消融（LCA）為管理NSCLC和OMD提供了一種獨(dú)特的方法，特別是對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)干預(yù)的患者。與基于熱量的方法不同，LCA使放射科醫(yī)生能夠更好地保護(hù)腫瘤周?chē)慕】到M織并定制消融區(qū)域（冰球），同時(shí)通過(guò)凍融循環(huán)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療。這種精細(xì)的控制和安全特性使其在治療靠近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（如心臟、大血管、中央氣道、胸膜和胸壁）的腫瘤時(shí)特別有利。此外，LCA促進(jìn)了肺消融典型治療后改變的更快速消退，改善了治療后隨訪情況。LCA的缺點(diǎn)包括需要使用多個(gè)探針以及理論上較高的肺出血發(fā)生率。最近的研究將LCA療效置于與熱消融技術(shù)、SBRT和手術(shù)治療早期NSCLC和OMD同等的水平。新研究表明LCA與各種系統(tǒng)性免疫療法之間存在協(xié)同效應(yīng)，可能為治療晚期肺癌開(kāi)辟新途徑。

參考文獻(xiàn)： Castillo-Fortu?o à, Páez-Carpio A, Matute-González M, et al. Lung Cryoablation: Patient Selection, Techniques, and Postablation Imaging. Radiographics. 2025;45(6):e240157. doi:10.1148/rg.240157

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱(chēng)號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專(zhuān)委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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