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近期收到了不少讀者朋友的留言，探討長期服用他汀期間，脂蛋白a升高的問題。

雖然在之前的文章中，已經為大家介紹了他汀與脂蛋白a之間的關聯性，但感覺很多朋友還是對脂蛋白a升高的問題非常介意。今天就再來啰嗦幾句。

他汀類藥物目前仍然是控制血脂，降低心血管疾病風險的基礎用藥。從作用機理上來說，他汀通過抑制肝臟的膽固醇合成來降低低密度脂蛋白膽固醇水平，而脂蛋白a是一種結構與低密度脂蛋白類似的脂質顆粒，它的水平高低通常由遺傳因素決定，而不受飲食、運動等生活因素的影響，與他汀類藥物的作用機理也沒有關聯性。

從臨床實際觀察結果來看，他汀類藥物對于脂蛋白a的影響也并不一致，有研究發(fā)現長期服用辛伐他汀的患者，脂蛋白a出現了輕度的升高，而另一項研究這發(fā)現長期服用阿托伐他汀，脂蛋白a反而下降了15%，在一項大型薈萃分析中，也沒有發(fā)現他汀與脂蛋白a之間存在明確的趨勢性因果關系。

長期服用他汀期間，脂蛋白a出現升高，不一定就是藥物作用所引起。

脂蛋白a雖然受遺傳因素影響最大，通常終生都不會出現較大的波動，但也并非完全一成不變，相關指南指出，肝功能、腎功能受損、激素水平發(fā)生重大變化（如女性更年期），都有可能導致脂蛋白a水平的升高。

如果在長期服用他汀期間，隨著年齡的增長，或其他病情的影響（如糖尿病并發(fā)癥）等，出現肝腎功能的受損，或女性朋友正在經歷激素水平急劇下降的更年期，都有可能會出現脂蛋白a的升高。而這種升高，可能與藥物本身無關，而是源自于其他的生理性或病理性因素。

這些生理因素導致的脂蛋白a水平波動，最應該注意的是一些本身就處于邊緣升高的人群。一般情況下，對于脂蛋白a大于50mg/dL（125nmol/L）的人群，需要注意脂蛋白a升高可能帶來的心血管疾病風險，而對于一些處于邊緣升高水平，例如脂蛋白a在30mg/dL到50mg/dL之間的人群，可能在上述這些導致脂蛋白a波動因素影響下，就會由邊緣升高，變?yōu)楦唢L險人群。

脂蛋白a升高，他汀類藥物沒有影響，但通常長期服用他汀，也不會降低脂蛋白a水平，而新型藥物PCSK9抑制劑類的臨床數據顯示，此類藥物在高強度降低低密度脂蛋白之外，對脂蛋白a也有一定的降低效果，不同類型的PCSK9抑制劑，降低脂蛋白a的幅度從20%到50%不等。

低密度脂蛋白高合并脂蛋白a的人群，是否需要把他汀直接換成PCSK9抑制劑呢？對于這個問題，我們談過很多次了，個人觀點是，不建議直接用PCSK9抑制劑替代他汀，他汀在降脂之外，還有強大的抗炎作用，降低心血管風險的臨床證據也比PCSK9抑制劑更明確，因此，只是因為脂蛋白a升高，就將他汀換成PCSK9抑制劑并不是明智的做法。

當然，對于一些本身服用耐受劑量他汀，低密度脂蛋白仍然不達標，同時也存在脂蛋白a升高問題的朋友，完全可以考慮他汀與PCSK9抑制劑的聯合用藥，這樣做既可以大幅提高低密度脂蛋白的達標率，同時還能夠帶來降低脂蛋白a的獲益，可謂一舉兩得。

脂蛋白a升高雖然也會帶來額外的心血管疾病風險，但總體上來說，在目前沒有專門針對性降低脂蛋白a藥物的情況下，還是建議進一步強化低密度脂蛋白的控制，以進一步調低低密度脂蛋白的控制目標，應該在原基礎上降低至少50%以上，以1.8mmol/L為基本目標，對于已有心血管疾病的患者，可以結合情況，以1.4mmol/L，甚至是1.0mmol/L以下為目標，這樣做能夠從一定程度上抵消脂蛋白a升高帶來的心血管風險。

好消息是，目前已有多款進行到三期臨床的脂蛋白a控制藥物在研究開發(fā)中，相信不久的將來，強效控制脂蛋白a的藥物就會引用于臨床，為我們全面降低心血管風險，再加一層保護。