作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時就醫(yī)

最近在后臺的讀者私信留言中，看到了這樣一條，和大家分享一下——

在吃他汀前低密度脂蛋白6.3左右，吃普伐他汀兩個月降不下去，后吃阿托伐他汀降至3.5左右，但轉(zhuǎn)氨酶升高至53，醫(yī)生讓先暫停。

停了半年低密度脂蛋白又升高至5.0左右，又單吃衣折麥布兩個月降不下去且轉(zhuǎn)氨酶升高至65，又讓停藥。

又開始吃瑞舒伐他汀，剛開始三個月低密度脂蛋白降至3.7左右轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，6個月復(fù)查時低密度脂蛋白升至4.3轉(zhuǎn)氨酶69，12個月時低密度脂蛋白升至5.0轉(zhuǎn)氨酶78。

現(xiàn)在想換藥，又不知換哪種，是否吃進口的療效會更好副作用更低？

這位朋友詳細描述了自己的問題，我們探討起來方向也就更明確了，針對這位朋友的問題，今天和大家探討3個方面的內(nèi)容。

是否是家族性高膽固醇血癥（FH）？

人體對于血脂代謝有一整套的調(diào)節(jié)機制，當攝入的膳食膽固醇數(shù)量增多時，肝臟會自主調(diào)節(jié)膽固醇合成的量，保持血脂水平的健康平衡，同時肝臟表面還有眾多的低密度脂蛋白受體，對于多余的膽固醇，能夠起到“抓取”和“清除”的作用。

正是因為這些調(diào)節(jié)機制，即使是隨著年齡的增長，身體對于脂質(zhì)代謝的能力出現(xiàn)了異常，低密度脂蛋白膽固醇重度升高，像這位朋友這樣高達6.3mmol/L的情況，也是較為少見的。

對于如此高的血脂水平，單純考慮普通的血脂異常是不夠的，還應(yīng)該考慮家族性高膽固醇血癥（FH）的可能性。與普通的血脂代謝異常不同，家族性高膽固醇血癥是一種基于基因突變導(dǎo)致的血脂水平顯著升高，心血管疾病風險顯著上升的顯性遺傳病。

根據(jù)《中國家族性高膽固醇血癥篩查與診療專家指南》，成年人在未接受藥物治療的情況下，低密度脂蛋白膽固醇水平高于4.9mmol/L，就屬于需要進行家族性高膽固醇血癥的篩查標準了，因此對于高達6.3mmol/L的低密度脂蛋白，應(yīng)該積極排查家族性高膽固醇血癥的可能性。

判斷是否有FH的問題，除了超高的低密度脂蛋白膽固醇水平以外，還應(yīng)該考慮一級親屬中是否有FH或早發(fā)性心血管疾病的問題，同時如果排查發(fā)現(xiàn)腳踝跟腱、手指、膝蓋等部位有黃色脂肪瘤，黑眼球表面有一圈灰白色的角膜弓等典型癥狀，那屬于家族性高膽固醇血癥的可能性就非常大了。

雖然不管是否屬于家族性高膽固醇血癥，如此高的血脂水平，都是一個極大的心血管疾病風險，但排查家族性高膽固血癥問題的可能性，能夠為后續(xù)的降脂治療和心血管疾病預(yù)防指明方向。

FH會帶來極高的心血管疾病風險，研究數(shù)據(jù)顯示，不接受治療的FH患者，早發(fā)現(xiàn)冠心病（男性＜55歲，女性＜60歲）的風險比普通人高出了20倍！因此，無論這位朋友的年齡有多大，積極控制血脂水平，都是很有必要的。

如果不屬于FH的問題，那這么高的血脂水平，另一個重要可能性就是相關(guān)其他疾病或健康問題導(dǎo)致的繼發(fā)性嚴重高血脂問題。甲狀腺功能減退，腎病綜合征，肝膽疾病等，都有可能導(dǎo)致血脂的升高，排查這些引發(fā)血脂升高的可能因素，積極采取措施治療和改善，也是降低繼發(fā)性血脂升高的重要方面。

他汀無效的可能原因

從問題描述來看，這位朋友的重度血脂升高問題，吃他汀的效果并不好，而且會隨著用藥時間的延長，效果越來越差，同時還伴有肝酶升高的副作用。

導(dǎo)致這種問題的原因，我們可以從這幾個方面來考慮。

首先是確實是家族性高膽固醇血癥的問題，極高的低密度脂蛋白膽固醇水平，通過單獨使用他汀，其降脂強度很難把血脂降到理想水平，簡單來說就是他汀的降脂強度不夠。

其次，他汀藥物的作用機理除了抑制膽固醇合成，還會刺激肝臟的低密度脂蛋白受體表達，加強肝臟分解多余膽固醇的能力，而家族性高膽固醇血癥患者的低密度脂蛋白受體基因發(fā)生了突變，導(dǎo)致低密度脂蛋白受體數(shù)量減少，他汀這方面的降脂作用也就無法發(fā)揮，降脂效果也就會大打折扣。

此外，還有一種可能是，這位朋友的高血脂就是由于肝膽健康問題導(dǎo)致的繼發(fā)性高脂血問題，他汀需要經(jīng)過肝臟代謝和起效，肝膽問題沒有解決，他汀的藥效也會受到影響，同時還會導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶水平的升高。

另外還有一種可能的情況是，個體本身對于他汀藥物的藥效作用不敏感，或者存在加速他汀藥物代謝的基因突變，這種情況下，服用他汀的降脂療效也會顯著低于平均水平。

后續(xù)應(yīng)該如何考慮用藥？

這位朋友吃他汀降脂效果不好，轉(zhuǎn)氨酶升高，吃依折麥布血脂也不降，轉(zhuǎn)氨酶也升高，下一步如何用藥成了難題。結(jié)合這樣的具體情況，簡單的分享一點個人小建議，僅供參考。

首先，不知道這位朋友服用阿托伐他汀，瑞舒伐他汀的具體劑量，如果本身就是低劑量，還出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，血脂反彈等問題，那不如干脆停藥，如果是服用的高強度的最大劑量，建議還可以考慮選擇低劑量的他汀試試，一般說來，他汀雖然可能降脂強度上對于如此高的血脂水平作用有限，但仍然是能夠起到一定作用的。

在使用安全耐受劑量他汀的基礎(chǔ)上，建議應(yīng)該聯(lián)合新型的PCSK9抑制劑類藥物，此類藥物能夠抑制PCSK9蛋白活性，減少低密度脂蛋白受體的降解，有助于恢復(fù)提升肝臟的低密度脂蛋白受體數(shù)量，發(fā)揮降脂作用，是對家族性高膽固醇血癥非常對癥的一類藥物。

目前國內(nèi)上市的PCSK9抑制劑類藥物，都是注射給藥的方式，通常需要每2到8周給藥一次，另一種小干擾RNA藥物英克司蘭，每半年給藥一次，這些藥物，通常能夠在他汀基礎(chǔ)上，使低密度脂蛋白膽固醇水平降低超過50%以上，對于加強血脂控制，進一步降低心血管疾病風險，是非常必要的聯(lián)合用藥。

血脂控制住了，動脈血管才不會長期受到極高膽固醇水平的負面影響，對于全面降低極高的心血管風險，意義重大。

目前所有的PCSK9抑制劑都已經(jīng)通過醫(yī)保談判納入了醫(yī)保目錄，雖然價格相對集采的他汀還是貴一些，但對于嚴格控制血脂來說，這無疑是一個可以考慮的選擇，相比考慮去吃進口的他汀，不如結(jié)合自身情況，合理選擇PCSK9抑制劑聯(lián)合他汀更靠譜。

聲明：以上內(nèi)容僅作為相關(guān)健康問題咨詢的探討分享，相關(guān)內(nèi)容和建議僅供參考，不可作為用藥更換依據(jù)，如有相關(guān)問題，請及時就醫(yī)。