在Ⅳ期NSCLC的全程管理中，系統(tǒng)治療依然是“軸心”，但局部放療的價(jià)值正被重新定義：一方面，SBRT與免疫治療（ICIs）可能產(chǎn)生協(xié)同，帶來“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”的臨床信號(hào)；另一方面，腦轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移等關(guān)鍵部位的精準(zhǔn)照射，直接關(guān)系到患者的生存時(shí)間與
日常生活質(zhì)量?；谏鲜龉沧R(shí)，下面從免疫聯(lián)合、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移三方面展開，圍繞IV期非小細(xì)胞肺癌放療進(jìn)行闡述。

本文概要

免疫聯(lián)合放療

1.PEMBRO-RT：PD-L1陰/低表達(dá)亞組獲益更清晰。

2.MDACC：SBRT作為更合適的聯(lián)合模式信號(hào)；非照射區(qū)疾病控制率較好；PD-L1低表達(dá)亞組PFS獲益。

3.PEMBRO-RT+MDACC合并分析：遠(yuǎn)處最佳應(yīng)答率 41.7% vs 19.7%；OS 19.2 vs 8.7月；安全性可接受。

腦轉(zhuǎn)移放療

4.NCCTG N107C/CEC·3：術(shù)后WBRT可由SRT替代。

5.RTOG 9508：WBRT+SRT較WBRT提高顱內(nèi)/局部控制。

6.JROSG 99-1、EORTC 22952-26001：聯(lián)合組較SRT在顱內(nèi)/局控占優(yōu)，但OS未改善。

7.RTOG 0320：聯(lián)合替莫唑胺/厄洛替尼未改善OS且≥3級(jí)毒性增加(未做基因分層）。

8.CTONG2003(驅(qū)動(dòng)陰性、未經(jīng)治腦轉(zhuǎn)移）：卡瑞利珠單抗+化療+放療延緩顱內(nèi)與全身進(jìn)展，安全性良好；未見放免疊加毒性；部分維度有改善趨勢。

骨轉(zhuǎn)移放療

9.William等人研究：單次8Gy與多次分割鎮(zhèn)痛率相當(dāng)，但再照射率更高

10.RTOG 0631：脊柱病灶，SRS的3月鎮(zhèn)痛應(yīng)答并不優(yōu)于cEBRT

11.Nguyen等人研究：非脊柱部位，單次分割較多次分割在早期更易達(dá)鎮(zhèn)痛效果

12.Lee S Rosen等人研究顯示使用唑來膦酸使SRE比例降低

免疫聯(lián)合放療

多項(xiàng)研究

PEMBRO-RT研究評(píng)估單病灶SBRT聯(lián)合ICIs治療Ⅳ期NSCLC的效果：與ICIs單藥相比，聯(lián)合組ORR由18%升至36%（P=0.07），中位PFS由1.9個(gè)月延至6.6個(gè)月（P=0.19），中位OS由7.6個(gè)月延至15.9個(gè)月（P=0.16）；盡管在總體人群未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著，但PD-L1陰性人群顯示更明顯的生存獲益，且聯(lián)合并未增加治療相關(guān)毒性。MDACC研究進(jìn)一步提示SBRT可能是更合適的聯(lián)合放療模式：雖未顯著提升免疫治療的“非照射區(qū)緩解率”，但接受SBRT的患者其非照射區(qū)疾病控制率為38%，顯著高于“帕博利珠單抗+常規(guī)放療”組的10%；亞組分析顯示，PD-L1低表達(dá)患者中位PFS由4.6個(gè)月顯著提高至20.8個(gè)月。

PEMBRO-RT與MDACC兩項(xiàng)隨機(jī)研究要點(diǎn)

將PEMBRO-RT與MDACC匯總分析后，聯(lián)合治療組的最佳非照射區(qū)（遠(yuǎn)處）應(yīng)答率41.7%，顯著高于單藥組的19.7%，OS亦由8.7個(gè)月延長至19.2個(gè)月，且未見額外安全風(fēng)險(xiǎn)。

PEMBRO-RT研究亞組分析

MDACC研究中根據(jù)患者接受的治療方案進(jìn)行分層后的ORR

進(jìn)一步的COSINR研究探索多病灶SBRT聯(lián)合雙免（納武利尤單抗+伊匹木單抗）作為一線治療：ORR達(dá)54.2%，中位PFS為5.7個(gè)月，中位OS為34個(gè)月；在PD-L1≥1%人群中PFS與ORR更具優(yōu)勢，耐受性良好。

綜上，SBRT聯(lián)合ICIs在轉(zhuǎn)移性NSCLC中顯示出一定優(yōu)勢，但最佳放療劑量與分割、照射靶區(qū)選擇及基于病理/分子標(biāo)志物的人群分層仍待進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)前建議結(jié)合轉(zhuǎn)移灶部位、數(shù)量與體積以及全身病灶控制情況，實(shí)施個(gè)體化方案，并開展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以明確聯(lián)合策略的最佳應(yīng)用場景與路徑。

腦轉(zhuǎn)移放療

1. 全腦放療（WBRT）：根據(jù)ASTRO指南可用于單發(fā)病灶術(shù)后、多發(fā)病灶及全身狀況較差的患者。常用劑量沿用NCCN指南推薦的30 Gy/10 F或37.5 Gy/15 F；個(gè)別情況亦可采用20 Gy/5 F（如需快速完成治療或耐受性顧慮較大者）。

ASTRO指南中腦轉(zhuǎn)移推薦診療流程

2. 立體定向放療（SRT）：定位精確、劑量集中，適用于一般情況欠佳、不能耐受手術(shù)的患者，已在肺癌腦轉(zhuǎn)移中廣泛應(yīng)用。

1）2017年一項(xiàng)納入194例顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移術(shù)后患者的NCCTG N107C/CEC·3研究比較了術(shù)后瘤床SRT與WBRT：SRT組“無認(rèn)知功能減退的生存時(shí)間”為3.7個(gè)月，WBRT組為3.0個(gè)月；兩組中位OS無顯著差異（HR=1.07，P=0.70）。研究認(rèn)為，術(shù)后WBRT可由SRT替代，且SRT發(fā)生認(rèn)知功能減退的風(fēng)險(xiǎn)更低；NCCN據(jù)此將SRT列為腦轉(zhuǎn)移患者的首選方案之一。

延緩認(rèn)知功能下降

OS無差異

3.WBRT聯(lián)合SRT：理論上可優(yōu)勢互補(bǔ)。

1）RTOG 9508納入1–3個(gè)、最大徑<4 cm的腦轉(zhuǎn)移，比較WBRT（37.5 Gy/15 F）與WBRT聯(lián)合SRT（24/18/15 Gy），聯(lián)合組局控率更高（P=0.013）。

RTOG 9508研究顯示W(wǎng)BRT+SRS 相比WBRT單用明顯改善生存

2）隨后JROSG 99-1與EORTC 22952-26001顯示：在1–4個(gè)病灶患者中，WBRT聯(lián)合SRT較SRT在顱內(nèi)與局部控制上占優(yōu)，但OS并未改善；

JROSG 99-1研究顯示聯(lián)合WBRT顯著降低復(fù)發(fā)，但OS無顯著提高

EORTC 22952-26001顯示術(shù)后或SRS后行或不行WBRT兩者OS無顯著差異

3）NCCTG N0574亦提示對(duì)1-3個(gè)病灶的患者，WBRT聯(lián)合SRT未延長OS?？傮w而言，WBRT+SRT對(duì)單發(fā)病灶的局控獲益明確，對(duì)多發(fā)病灶的OS改善尚需更多證據(jù)。

NCCTG N0574顯示加用WBRT并未改善OS

4. 放療聯(lián)合靶向治療

1）RTOG 0320顯示，與單純放療相比，聯(lián)合替莫唑胺或厄洛替尼并未改善OS，且≥3級(jí)毒性增加（研究統(tǒng)計(jì)效力有限且未分層基因狀態(tài)）。

RTOG 0320顯示與單獨(dú)的WBRT/SRS相比，聯(lián)用替莫唑胺（TMZ）和厄洛替尼（ETN）均未改善OS

2）TACTIC研究在多發(fā)腦轉(zhuǎn)移中比較WBRT±厄洛替尼，聯(lián)合組PFS與OS未改善。

TACTIC研究顯示W(wǎng)BRT聯(lián)合厄洛替尼組nPFS與OS均無明顯改善

3）納入8項(xiàng)前瞻性研究（共980例）的薈萃分析亦顯示，EGFR-TKIs聯(lián)合放療可提高有效率、延長顱內(nèi)進(jìn)展時(shí)間與OS，但總體未按基因亞型分層，結(jié)論需謹(jǐn)慎解讀。

5. 放療聯(lián)合免疫治療

1）CTONG2003為全球首個(gè)在晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC腦轉(zhuǎn)移中評(píng)估“免疫+化療+放療”的隨機(jī)對(duì)照研究。初步結(jié)果顯示，卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療與放療在未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者中延緩了顱內(nèi)與全身疾病進(jìn)展，安全性良好；兩組治療相關(guān)不良事件發(fā)生率相近，未見放療相關(guān)嚴(yán)重不良事件或放免疊加毒性。認(rèn)知功能與生活質(zhì)量評(píng)估亦未出現(xiàn)負(fù)面影響，部分維度（如言語記憶、學(xué)習(xí)能力）有改善趨勢。

CTONG2003顯示卡瑞利珠單抗對(duì)比安慰劑的顱內(nèi)無進(jìn)展生存與無進(jìn)展生存期提高

骨轉(zhuǎn)移放療

在IV期NSCLC骨轉(zhuǎn)移的放療策略中，循證要點(diǎn)可概括為以“鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定骨骼、預(yù)防并發(fā)癥并維持功能”為核心目標(biāo)。

1. 在分割選擇上，有研究顯示單次8 Gy與多次分割（如30 Gy/10 F）鎮(zhèn)痛率相當(dāng)，但單次方案再照射率更高，適合單純疼痛、非負(fù)重部位或預(yù)期生存較短者，而負(fù)重骨、圍關(guān)節(jié)或高骨折風(fēng)險(xiǎn)病灶更宜20 Gy/5 F或30 Gy/10 F（必要時(shí)先骨科固定再照射）。

William等人研究顯示單次8 Gy與多次分割（如30 Gy/10 F）鎮(zhèn)痛率相當(dāng)

2. 脊柱疼痛型病灶方面，一項(xiàng)Ⅲ期RTOG 0631未證實(shí)SRS在3個(gè)月鎮(zhèn)痛率上的優(yōu)越性，因此SBRT并非對(duì)所有人群必然更好，須嚴(yán)格擇人與規(guī)范計(jì)劃。治療前應(yīng)評(píng)估椎體壓縮性骨折風(fēng)險(xiǎn)（溶骨性破壞、基線終板/椎體變形、單次大分割等為高危因素），并判定其穩(wěn)定性以決定是否行減壓/內(nèi)固定與放療的時(shí)序。

RTOG 063顯示SRS的3月鎮(zhèn)痛應(yīng)答并不優(yōu)于cEBRT

3. 若出現(xiàn)腫瘤性脊髓受壓且伴神經(jīng)功能受損，Patchell等人的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)“減壓+穩(wěn)定”手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療優(yōu)于單純放療，宜優(yōu)先手術(shù)后鞏固照射以最大化功能恢復(fù)。

Patchell等研究顯示：所有研究患者在治療后保持臥床活動(dòng)的時(shí)間長度：手術(shù)組94%（32/34）在治療后繼續(xù)行走，而放療組為 74%（26/35），p=0.024；研究開始時(shí)可走動(dòng)的患者在治療后保持可走動(dòng)的時(shí)間長度的估計(jì):手術(shù)組10例（62%）患者恢復(fù)行走能力，放療組3例（19%）恢復(fù)行走能力，p=0.012。

4. 非脊柱骨轉(zhuǎn)移總體以EBRT為主；對(duì)少灶且生存預(yù)期較長者，Quynh-Nhu Nguyen等人研究提示非脊柱部位的高劑量單次SBRT在鎮(zhèn)痛反應(yīng)上優(yōu)于30 Gy/10 F，可作為精選人群的強(qiáng)化選擇。長骨病灶放療前建議用Mirels評(píng)分評(píng)估“臨近骨折”風(fēng)險(xiǎn)（≥9分傾向預(yù)防性內(nèi)固定）。

Quynh-Nhu Nguyen等人研究提示單次分割（8 Gy）較多次分割在早期更易達(dá)鎮(zhèn)痛效果

5. 骨轉(zhuǎn)移患者全程管理需整合骨改良藥物：2003年JCO顯示唑來膦酸可在“肺癌等非乳/非前列腺”實(shí)體瘤中降低SRE；2011年JCO顯示地舒單抗在預(yù)防首個(gè)SRE上不劣于（并趨于優(yōu)于）唑來膦酸。

Lee S Rosen等人研究顯示在肺癌或其他實(shí)體瘤的骨轉(zhuǎn)移患者中，與安慰劑組相比，唑來膦酸組的SRE比例均降低

綜上，放療與全身治療應(yīng)圍繞“快速鎮(zhèn)痛+功能維持”在全身治療的穩(wěn)定窗口期穿插實(shí)施，并關(guān)注皮膚、骨髓毒性疊加與骨修復(fù)延遲的監(jiān)測處理。

參考文獻(xiàn)

1. Theelen WSME, Peulen HMU, Lalezari F, et al. Effect of Pembrolizumab After Stereotactic Body Radiotherapy vs Pembrolizumab Alone on Tumor Response in Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: Results of the PEMBRO-RT Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2019;5(9):1276-1282. doi:10.1001/jamaoncol.2019.1478

2. Welsh J, Menon H, Chen D, et al. Pembrolizumab with or without radiation therapy for metastatic non-small cell lung cancer: a randomized phase I/II trial. J Immunother Cancer. 2020;8(2):e001001. doi:10.1136/jitc-2020-001001

3. Theelen WSME, Chen D, Verma V, et al. Pembrolizumab with or without radiotherapy for metastatic non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials. Lancet Respir Med. 2021;9(5):467-475. doi:10.1016/S2213-2600(20)30391-X

4. Schiff D, Messersmith H, Brastianos PK, et al. Radiation Therapy for Brain Metastases: ASCO Guideline Endorsement of ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(20):2271-2276. doi:10.1200/JCO.22.00333

5. Nabors LB, Portnow J, Ahluwalia M, et al. Central Nervous System Cancers, Version 3.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(11):1537-1570. Published 2020 Nov 2. doi:10.6004/jnccn.2020.0052

6. Brown PD, Ballman KV, Cerhan JH, et al. Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC·3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(8):1049-1060. doi:10.1016/S1470-2045(17)30441-2.

7. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomized trial. Lancet. 2004;363(9422):1665-1672. doi:10.1016/S0140-6736(04)16250-8.

8. Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;295(21):2483-2491. doi:10.1001/jama.295.21.2483.

9. Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol. 2011;29(2):134-141. doi:10.1200/JCO.2010.30.1655.

10. Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, et al. Effect of radiosurgery alone vs radiosurgery with whole brain radiation therapy on cognitive function in patients with 1 to 3 brain metastases: a randomized clinical trial (NCCTG N0574). JAMA. 2016;316(4):401-409. doi:10.1001/jama.2016.9839.

11. Sperduto PW, Wang M, Robins HI, et al. A phase 3 trial of whole brain radiation therapy and stereotactic radiosurgery alone versus WBRT and SRS with temozolomide or erlotinib for non–small cell lung cancer and 1 to 3 brain metastases: RTOG 0320. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85(5):1312-1318. doi:10.1016/j.ijrobp.2012.11.042.

12. Lee SM, Lewanski C, Counsell N, et al. Randomized trial of erlotinib plus whole-brain radiotherapy for NSCLC patients with multiple brain metastases. J Natl Cancer Inst. 2014;106(7):dju151. doi:10.1093/jnci/dju151.

13. Luo S, Wang Z, He H, et al. The effect of EGFR-TKIs on brain metastases from non-small cell lung cancer: a meta-analysis of 8 controlled trials (980 patients). Oncotarget. 2015;6(30):30068-30079. doi:10.18632/oncotarget.5129.

14. Zheng M, Zhu H, Liu Y, et al. Gefitinib/erlotinib plus radiotherapy versus radiotherapy alone for brain metastases from non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Biomed Res Int. 2016;2016:5807346. doi:10.1155/2016/5807346.

15. Li J, Lou Y, Yang Y, et al. Camrelizumab in combination with chemotherapy and radiotherapy for untreated brain metastases from non–small-cell lung cancer (C-Brain): a single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2025;26(4):568-579. doi:10.1016/S1470-2045(25)00123-4.

16. Zhou C, Lv J, Cheng Y, et al. First-line camrelizumab versus placebo plus chemotherapy with or without radiotherapy for brain metastases in NSCLC: the CTONG 2003 randomized placebo-controlled trial. J Thorac Oncol. 2025;20(6):e137-e139. doi:10.1016/j.jtho.2025.02.004.

17. Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, et al. Randomized trial of short- vs long-course radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst. 2005;97(11):798-804. doi:10.1093/jnci/dji139.

18. van der Linden YM, Lok JJ, Steenland E, et al. Single-fraction radiotherapy is efficacious: further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59(2):528-537. doi:10.1016/j.ijrobp.2003.10.006.

19. Chow E, van der Linden YM, Roos D, et al. Re-irradiation for painful bone metastases (NCIC CTG SC.20): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15(2):164-171. doi:10.1016/S1470-2045(13)70556-4.

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