醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)

（指標(biāo)十、四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日床旁交接班占比）

導(dǎo)語(yǔ)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測(cè)指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑百家號(hào)已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)》，本文為《值班和交接班制度》監(jiān)測(cè)指標(biāo)“四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日床旁交接班占比”操作手冊(cè)。

目錄

【指標(biāo)定義】

【計(jì)算方法】

【指標(biāo)說(shuō)明】

【指標(biāo)意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測(cè)頻率】

【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】

【監(jiān)測(cè)流程】

【常見(jiàn)問(wèn)題】

【改進(jìn)措施】

【目 標(biāo) 值】

【責(zé)任部門】

【制定部門】

【指標(biāo)定義】

四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行床旁交接班的患者數(shù)量占同期進(jìn)行四級(jí)手術(shù)的患者總數(shù)量的比例。

【計(jì)算方法】

四級(jí)手術(shù)患者當(dāng)日床旁交接班占比=

（四級(jí)手術(shù)患者當(dāng)日進(jìn)行床旁交接班的患者數(shù)量/同期進(jìn)行四級(jí)手術(shù)的患者總數(shù)量）×100%

【指標(biāo)說(shuō)明】

1.本指標(biāo)中四級(jí)手術(shù)是指按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄中按四級(jí)手術(shù)管理的手術(shù)/操作。

2.“手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行床旁交接班”的判定，必須基于可追溯的紙質(zhì)記錄（如交接班記錄本、術(shù)后護(hù)理記錄單中明確記載的交接內(nèi)容）或影像記錄（如符合規(guī)定的監(jiān)控錄像、照片等）。電子病歷中應(yīng)有相應(yīng)的交接班記錄模塊或文書(shū)記錄。

3.排除項(xiàng)：因患者自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等客觀原因未完成手術(shù)當(dāng)日床旁交接班的情況。

【指標(biāo)意義】

該指標(biāo)是《值班和交接班制度》落實(shí)情況的量化監(jiān)測(cè)指標(biāo)，直接反映四級(jí)手術(shù)患者交接班制度的執(zhí)行情況，確?；颊咝g(shù)后安全與醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)監(jiān)測(cè)四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日床旁交接班占比，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)交接班制度執(zhí)行中的問(wèn)題，采取針對(duì)性改進(jìn)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.《值班和交接班制度》（監(jiān)測(cè)標(biāo)的）

2.《手術(shù)分級(jí)管理制度》

3.《四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度》

4.《圍術(shù)期管理制度》

5.《病歷管理制度》

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

1.四級(jí)手術(shù)患者當(dāng)日進(jìn)行床旁交接班的患者數(shù)量

（1）來(lái)源：HIS、EMR

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：

患者ID（住院號(hào)）

主管醫(yī)師姓名/ID（工號(hào)/系統(tǒng)登錄賬號(hào)）

手術(shù)通知單

手術(shù)名稱

手術(shù)編碼（《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0》）

手術(shù)級(jí)別

交接時(shí)間（精確到分鐘）

交班醫(yī)師ID

接班醫(yī)師ID

床旁交接班標(biāo)志（是/否）

2.同期進(jìn)行四級(jí)手術(shù)的患者總數(shù)量

（1）來(lái)源：HIS

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：

患者ID（住院號(hào)）

手術(shù)名稱

手術(shù)編碼

手術(shù)級(jí)別

手術(shù)日期

【采集數(shù)據(jù)】

1.數(shù)據(jù)項(xiàng)a：四級(jí)手術(shù)患者當(dāng)日進(jìn)行床旁交接班的患者數(shù)量

2.數(shù)據(jù)項(xiàng)b：同期進(jìn)行四級(jí)手術(shù)的患者總數(shù)量

【采集方式】

1.系統(tǒng)自動(dòng)提取

（1）HIS系統(tǒng)每日自動(dòng)提取當(dāng)日所有四級(jí)手術(shù)患者信息，包括患者ID、手術(shù)名稱、手術(shù)編碼、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)日期等。

（2）EMR系統(tǒng)每日自動(dòng)提取當(dāng)日所有四級(jí)手術(shù)患者床旁交接班記錄信息，包括患者ID、交接時(shí)間、交班醫(yī)師ID、接班醫(yī)師ID、床旁交接班標(biāo)志等。

2.系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)

（1）系統(tǒng)自動(dòng)匹配HIS與EMR數(shù)據(jù)，通過(guò)患者ID和手術(shù)日期關(guān)聯(lián)四級(jí)手術(shù)患者信息與床旁交接班記錄。

（2）系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)四級(jí)手術(shù)患者當(dāng)日進(jìn)行床旁交接班的患者數(shù)量和同期進(jìn)行四級(jí)手術(shù)的患者總數(shù)量。

（3）系統(tǒng)每月1日自動(dòng)生成上個(gè)月份四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日床旁交接班占比，包括全院及各臨床科室數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)采集流程說(shuō)明：

四級(jí)手術(shù)患者數(shù)據(jù)從HIS系統(tǒng)提取，床旁交接班記錄從EMR系統(tǒng)提取。系統(tǒng)通過(guò)患者ID和手術(shù)日期進(jìn)行關(guān)聯(lián)匹配，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立HIS與EMR系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)接口和同步機(jī)制，確保數(shù)據(jù)交換的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。對(duì)于未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互通的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)建立人工核對(duì)和錄入機(jī)制，確保數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性和完整性。

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

1.驗(yàn)證方式

（1）軟件驗(yàn)證：

字段完整性校驗(yàn)：檢查四級(jí)手術(shù)患者信息和床旁交接班記錄中的關(guān)鍵字段是否完整（如患者ID、手術(shù)日期、床旁交接班標(biāo)志等）。

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