鞘內(nèi)化療作為突破血腦屏障、防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的關(guān)鍵手段，在兒童血液病管理中一直被視為難以替代的重要環(huán)節(jié)。然而，傳統(tǒng)反復(fù)腰椎穿刺方式伴隨的操作創(chuàng)傷、感染風(fēng)險(xiǎn)及藥物分布不均等臨床困擾，也促使臨床持續(xù)探索更安全、高效的替代方案。近期，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科攜手兒童血液與腫瘤科，為一名高危急性淋巴細(xì)胞白血�。ˋLL）患兒成功植入鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS，俗稱“鞘內(nèi)泵”）。術(shù)后，患兒在多輪鞘內(nèi)化療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，為兒童血液病的精準(zhǔn)、安全治療提供了新的技術(shù)路徑�，F(xiàn)將該病例的鞘內(nèi)泵植入過(guò)程及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供臨床參考。

一．病歷基本信息

患者信息：患兒殷某，男，16歲，身高186cm，體重140kg（BMI 40.5 kg/m2）。

主訴：受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴輕度腹瀉，自行服藥后咳嗽減輕；5 d 前出現(xiàn)嘔吐并食欲下降。

入院檢查（2025-01-03）：血常規(guī)示 WBC 388.47×10?/L，中性粒細(xì)胞 2.8 %（↓），淋巴細(xì)胞 94.7 %（↑），RBC 3.02×1012/L（↓），Hb 83 g/L（↓），PLT 92×10?/L（↓）；外周血涂片原始/幼稚細(xì)胞占 98 %。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)符合急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）骨髓象。

確診：① 急性淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）；② 高血壓；③ 高血糖。

治療需求：需規(guī)律鞘內(nèi)化療以預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血�。–NSL）復(fù)發(fā)。因患兒重度肥胖，傳統(tǒng)腰椎穿刺操作困難且反復(fù)穿刺增加感染、疼痛及心理負(fù)擔(dān)，亟需建立長(zhǎng)期、安全、低創(chuàng)傷的鞘內(nèi)給藥通道。

二、術(shù)前評(píng)估與方案制定

核心挑戰(zhàn)

①重度肥胖（BMI 40.5 kg/m2）致腰椎骨性標(biāo)志不清，傳統(tǒng)腰穿成功率低、組織損傷大。

②全治療周期需≥20 次鞘內(nèi)給藥，反復(fù)穿刺顯著增加感染、低顱壓頭痛及心理創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。

③需保證化療藥物在腦脊液（CSF）中均勻分布，穩(wěn)定突破血腦屏障，維持中樞有效藥物濃度。

④未成年且肥胖患者解剖間隙深、血管神經(jīng)變異大，要求：

a) 精細(xì)化操作以避免血管、神經(jīng)損傷；

b) 個(gè)體化麻醉方案，最大限度減少疼痛與應(yīng)激；

c) 根據(jù)體型優(yōu)選泵體植入部位，確保固定牢靠、注藥便捷。

術(shù)中采用“超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo) + 解剖標(biāo)志”雙定位模式，一次性精準(zhǔn)建立通路，減少穿刺次數(shù)，提升整體安全性。

多學(xué)科會(huì)診決策

經(jīng)麻醉科牽頭，兒童血液與腫瘤科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）綜合評(píng)估患兒病情、肥胖體型及長(zhǎng)期鞘內(nèi)治療需求，一致決定采用國(guó)際成熟的“植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）”。單次手術(shù)建立長(zhǎng)期通道，避免反復(fù)腰穿，顯著降低創(chuàng)傷與感染風(fēng)險(xiǎn)，提升治療依從性、安全性及化療成功率。

術(shù)前準(zhǔn)備

①完善實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評(píng)估：血常規(guī)、凝血功能、心電圖、腰椎 CT/MRI，明確穿刺路徑及骨性標(biāo)志。

②皮膚評(píng)估：確認(rèn)穿刺點(diǎn)及囊袋區(qū)域無(wú)破損、感染，符合無(wú)菌手術(shù)條件。

③醫(yī)患溝通：向患兒及家屬說(shuō)明手術(shù)流程、獲益與注意事項(xiàng)，緩解焦慮并獲取知情配合。

④器械準(zhǔn)備：一次性半植入式鞘內(nèi)輸注套件（輸液港＋導(dǎo)管）、超聲、C 臂機(jī)；術(shù)前以生理鹽水沖洗并排空管路空氣，確保系統(tǒng)密閉。

麻醉方案設(shè)計(jì)

①策略：復(fù)合“局麻+超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯”。兼顧鎮(zhèn)痛完善與氣道安全，避免全麻對(duì)肥胖合并癥患兒呼吸循環(huán)的抑制，降低術(shù)后并發(fā)癥。

②術(shù)中監(jiān)測(cè)：持續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓、ECG、SpO?，術(shù)中面罩吸氧 5 L·min?1，維持生命體征平穩(wěn)。

③神經(jīng)阻滯：于 T12–L1 水平行超聲引導(dǎo)椎旁阻滯（旁矢狀位平面外入路），0.25% 羅哌卡因+0.25% 利多卡因混合液 20 mL，分次注射，確保手術(shù)區(qū)無(wú)痛。

三、手術(shù)關(guān)鍵步驟

（1）體位-標(biāo)記-麻醉：

① 預(yù)設(shè)計(jì)：依據(jù)體型于肋弓下、腋前線內(nèi)側(cè)標(biāo)定輸注港囊袋位置及大小。

② 體位與影像：右側(cè)臥位，C 臂透視標(biāo)記 L?/?、L?/? 及 T??/L? 椎間隙。

③ 消毒與探頭隔離：常規(guī)鋪巾后，無(wú)菌套包裹超聲探頭。

④ 超聲引導(dǎo)椎旁阻滯：探頭長(zhǎng)軸平行棘突旁開(kāi) 2–4 cm，顯示“三叉戟”樣橫突、肋橫突上韌帶及下方胸膜；二者之間為靶區(qū)。平面外進(jìn)針，小劑量藥液分離確認(rèn)針尖，回抽無(wú)血后分次注入 0.25% 羅哌卡因+0.25% 利多卡因共 20 mL（每 5 mL 回抽一次），完成節(jié)段性阻滯。

（2）經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：以L3/4定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉，向針尖目標(biāo)位置（L2/3椎體椎弓根連線中點(diǎn)）緩慢進(jìn)針，針與皮膚夾角約 30°～60°角，針尖穿過(guò)皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，取出針芯可見(jiàn)腦脊液。

(3) 蛛網(wǎng)膜下腔置管：腦脊液通暢性良好，固定止流閥，推送導(dǎo)管，保持患者呼吸平穩(wěn)，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。C臂確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，緩慢植入鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)導(dǎo)管約25cm。

(4) 皮下囊袋和隧道：測(cè)試神經(jīng)阻滯平面，確認(rèn)麻醉藥擴(kuò)散范圍覆蓋手術(shù)區(qū)域，于左側(cè)腋中線與臍平面交點(diǎn)做導(dǎo)管皮下隧道切口（約1.5cm）并鈍性分離皮下組織成囊袋，囊袋大小深淺適宜，過(guò)大易致港體翻轉(zhuǎn)，過(guò)小則張力高、皮膚受壓壞死。皮下隧道穿刺引導(dǎo)導(dǎo)管至切口，回抽腦脊液通暢，置入港體，皮下隧道約24cm，測(cè)試輸注系統(tǒng)正常后，分層縫合切口，酒精消毒，粘貼敷料。觀察5min后，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。

四、術(shù)后

觀察：術(shù)后24h內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，監(jiān)測(cè)雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防神經(jīng)損傷或硬膜外血腫等并發(fā)癥。囑患者臥床休息6h，避免劇烈扭轉(zhuǎn)腹部及牽拉輸注裝置。次日更換敷料，確認(rèn)切口干燥無(wú)感染征象。

預(yù)防感染：術(shù)后囑連續(xù) 3 d口服抗生素預(yù)防感染，定期換藥，保持傷口清潔干燥，無(wú)滲出。

功能監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)患兒生命體征、神經(jīng)功能及血糖、血壓變化，確保無(wú)導(dǎo)管堵塞、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。無(wú)導(dǎo)管移位或泵體故障，輸注系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)。

五、鞘內(nèi)化療實(shí)踐

術(shù)后第4d經(jīng)IDDS實(shí)施首次三聯(lián)鞘注：先抽取4 mL腦脊液送常規(guī)+生化+流式檢查，隨后依次緩慢注入地塞米松 5mg、阿糖胞苷 35mg、甲氨蝶呤 12.5mg，給藥過(guò)程順利，患兒無(wú)疼痛、頭痛或惡心。后續(xù)根據(jù)治療方案，多次在病房通過(guò)鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)完成鞘內(nèi)化療，較傳統(tǒng)腰椎穿刺大幅降低難度和縮短操作時(shí)間，腦脊液藥物濃度曲線平穩(wěn)，分布均勻，未出現(xiàn)穿刺失敗或不適事件。

遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸：患兒術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)感染、導(dǎo)管堵塞、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，已順利完成多周期鞘內(nèi)化療，目前仍在規(guī)律隨訪治療中。

六、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)在鞘內(nèi)化療中的優(yōu)勢(shì)與臨床意義

核心優(yōu)勢(shì)

• 創(chuàng)傷小、痛苦少：一次植入建立長(zhǎng)期通道，免除反復(fù)腰穿所致組織損傷與疼痛，顯著減輕患兒生理及心理負(fù)荷。

• 定位精準(zhǔn)、療效提升：在超聲和C臂機(jī)的雙引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，確保導(dǎo)管位置適宜，藥物均勻彌散于腦脊液，穩(wěn)定突破血腦屏障，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)藥物濃度的穩(wěn)定性，增強(qiáng)化療效果。

• 安全便捷、并發(fā)癥少：減少了穿刺次數(shù)，降低了感染和術(shù)后頭痛的風(fēng)險(xiǎn)，且在病房?jī)?nèi)即可完成給藥，操作簡(jiǎn)便，提高了治療依從性。

• 個(gè)體化適配：適用于肥胖、需長(zhǎng)期鞘內(nèi)化療的兒童血液病患者，解決傳統(tǒng)治療的技術(shù)難題。

該例“改良椎旁神經(jīng)阻滯+鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入”的成功落地，標(biāo)志著麻醉科正式走出傳統(tǒng)手術(shù)室，化身“圍術(shù)期全程醫(yī)生”的一次果敢跨越：從術(shù)前多模態(tài)影像評(píng)估、術(shù)中超聲-C臂雙引導(dǎo)精準(zhǔn)植入，到術(shù)后港體給藥與腦脊液藥物濃度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每一環(huán)節(jié)都由麻醉科悉心主導(dǎo)、全程陪伴，把對(duì)患兒的關(guān)懷延伸到每一次無(wú)痛化療的清晨。它不僅為肥胖兒童血液病患者提供“一次植入、長(zhǎng)期獲益”的舒適化方案，更實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)療”與“人文關(guān)懷”的深度融合，充分彰顯腫瘤治療的人性溫度。這一突破性案例背后，折射出中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作的強(qiáng)大實(shí)力——麻醉科、血液科、影像科、兒童腫瘤科無(wú)縫銜接，用數(shù)據(jù)與溫情共同繪制治療曲線。事實(shí)證明，真正的醫(yī)療創(chuàng)新永遠(yuǎn)以患者最細(xì)微的痛點(diǎn)為導(dǎo)向：在最冰冷的疾病面前，我們守護(hù)的不只是腦脊液清澈的回彈，更是人性微光的持續(xù)閃耀。

楊玥 主治醫(yī)師

編譯

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王瑞祥 主治醫(yī)師

編譯

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

耿擎天 主治醫(yī)師

編譯

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王家武 主治醫(yī)師

編譯

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

唐朝亮 教授

審校

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王勝 教授

欄目主編

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

柴小青 教授

名譽(yù)主編

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院