An Interview with Lucian Leape

編譯自：Paul M. Schyve,M.D.
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 51, Issue 9, September 2025, 該文先前發(fā)表在Volume 30, Issue 12, December 2004, 圖片來自網(wǎng)絡(luò)

Lucian L. Leape（

盧西安·L·利普）

（1930.11.7-2025.6.30），美國(guó)兒科外科醫(yī)生和學(xué)者，全球預(yù)防醫(yī)療錯(cuò)誤

領(lǐng)域的頂尖專家之一。

一、背景介紹

Lucian L. Leape（盧西安·L·利普），醫(yī)學(xué)博士，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策系兼職教授，蘭德公司顧問。Leape博士出身小兒外科，過去15年間始終致力于改善美國(guó)醫(yī)療體系的患者安全問題。他在醫(yī)療差錯(cuò)領(lǐng)域完成了大量研究成果，還以多個(gè)領(lǐng)導(dǎo)身份為患者安全奔走呼吁，也正因如此，他被公認(rèn)為“患者安全之父”。

Leape博士在20世紀(jì)90年代早中期發(fā)表的醫(yī)療差錯(cuò)流行病學(xué)相關(guān)論文，為該領(lǐng)域的現(xiàn)有研究奠定了基礎(chǔ)。其1994年的重要論文《醫(yī)學(xué)中的失誤》（Error in Medicine），首次提出醫(yī)療差錯(cuò)的成因是系統(tǒng)層面的失效，而非個(gè)人層面的失誤，并探討了差錯(cuò)對(duì)犯錯(cuò)者本身造成的影響。Leape博士的研究成果，極大地推動(dòng)了人因?qū)W與系統(tǒng)思維理念的傳播，為醫(yī)療行業(yè)的大規(guī)模改進(jìn)鋪平了道路。作為美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量委員會(huì)成員，他為《人非圣賢：構(gòu)建更安全的醫(yī)療體系》《跨越質(zhì)量鴻溝：醫(yī)療保健的新愿景》這兩部里程碑式的報(bào)告撰寫作出了重要貢獻(xiàn)。這些報(bào)告為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)搭建了長(zhǎng)效框架，而Leape博士至今仍是推動(dòng)患者安全運(yùn)動(dòng)的核心力量。

二、采訪內(nèi)容

Q1 ：15年前，您曾闡述過不必要手術(shù)的問題，這顯然是醫(yī)療差錯(cuò)的一種表現(xiàn)形式。醫(yī)學(xué)界對(duì)這項(xiàng)研究以及John Wennberg等人的相關(guān)研究作何反應(yīng)？

A ：據(jù)我所知，當(dāng)時(shí)根本無人關(guān)注。我甚至不記得收到過相關(guān)的一封信、一通電話。公共衛(wèi)生和衛(wèi)生政策領(lǐng)域的部分人士關(guān)注到了這個(gè)問題，但我并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)政策制定產(chǎn)生任何影響。另一方面，John Wennberg的研究更為全面深入，不僅在政策制定者中引發(fā)了大量討論、推動(dòng)了新興的醫(yī)療質(zhì)量研究領(lǐng)域發(fā)展，還成為了醫(yī)療質(zhì)量教育的核心內(nèi)容。

John Wennberg，Director Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice; professor of evaluative clinical sciences

Q2 ：正如您當(dāng)時(shí)所指出的，不必要的手術(shù)確實(shí)可能導(dǎo)致意外死亡。您認(rèn)為這一問題為何未能引起醫(yī)療行業(yè)和公眾的關(guān)注？

A ：盡管十多年來媒體對(duì)此屢有報(bào)道，但作為醫(yī)療資源過度使用的一種表現(xiàn)，不必要的手術(shù)從未像醫(yī)療差錯(cuò)那樣引發(fā)公眾的強(qiáng)烈關(guān)注。我認(rèn)為原因在于這個(gè)問題太過抽象，有時(shí)聽起來就只是觀點(diǎn)上的分歧。如果患者接受手術(shù)或其他治療后恢復(fù)良好，他們通常不會(huì)質(zhì)疑治療的必要性，更不會(huì)采信質(zhì)疑者的觀點(diǎn)。從心理層面來說，人們總是愿意相信自己做出了正確的決定。但如果治療效果不佳，患者或其律師就可能認(rèn)定這場(chǎng)手術(shù)本無必要。所幸的是，大多數(shù)手術(shù)都能順利完成，因此持前一種觀點(diǎn)的人遠(yuǎn)多于后者。

Q3 ：在本刊對(duì)David Bates的采訪中，David講述了您、他與David Cullen共同成立藥物不良事件預(yù)防研究小組，在兩家大型醫(yī)院開展研究，分析藥物不良事件的流行病學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)成本及風(fēng)險(xiǎn)因素，并深挖背后系統(tǒng)性缺陷的過程。David指出，對(duì)可預(yù)防事件的系統(tǒng)分析表明，改進(jìn)醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)產(chǎn)生的效果，遠(yuǎn)優(yōu)于針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體采取干預(yù)措施。您認(rèn)為這一理念如今終于被人們理解并接受了嗎？

A ：毫無疑問。醫(yī)療領(lǐng)域中，人們對(duì)系統(tǒng)理念認(rèn)同度最高的當(dāng)屬用藥安全領(lǐng)域。我們的研究為這一認(rèn)知的普及鋪平了道路，不過還有兩個(gè)因素也起到了關(guān)鍵作用。第一，藥劑師和臨床藥理學(xué)家長(zhǎng)期以來一直致力于推動(dòng)醫(yī)生和醫(yī)院更加重視用藥系統(tǒng)，他們很快就對(duì)這一新理念表示了支持。第二，所有人都能看到，用藥系統(tǒng)本身就是一個(gè)涉及多方人員、各類產(chǎn)品與設(shè)備相互協(xié)作的體系。事實(shí)上，這也是我們?cè)谶x擇研究對(duì)象時(shí)，最終確定用藥系統(tǒng)的原因之一。換句話說，這一領(lǐng)域早已具備開展系統(tǒng)研究的成熟條件。

Q4 ：您認(rèn)為系統(tǒng)思維為何花了這么久才滲透到醫(yī)療領(lǐng)域？

A ：醫(yī)護(hù)人員，尤其是醫(yī)生，難以接受系統(tǒng)思維的原因有很多。我認(rèn)為最核心的原因是，這一理念與我們?cè)卺t(yī)學(xué)院和住院醫(yī)師規(guī)培階段所接受的教育完全相悖：我們被教導(dǎo)，只要認(rèn)真學(xué)習(xí)、精通專業(yè)知識(shí)、緊跟醫(yī)療發(fā)展步伐并保持謹(jǐn)慎，就不會(huì)出現(xiàn)失誤。要說服人們認(rèn)識(shí)到，僅靠謹(jǐn)慎遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)療安全的實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單，這并非易事。

第二個(gè)原因是，盡管醫(yī)療差錯(cuò)的整體數(shù)據(jù)觸目驚心——每年有超過100萬例可預(yù)防的嚴(yán)重醫(yī)療傷害，據(jù)我判斷，可預(yù)防的醫(yī)療死亡人數(shù)更是遠(yuǎn)超10萬——但對(duì)個(gè)體醫(yī)生而言，親手造成可預(yù)防的患者死亡案例實(shí)屬罕見，即便是因重大失誤引發(fā)的非致命性傷害，也鮮有發(fā)生。此外，我們都知道，大多數(shù)醫(yī)療差錯(cuò)的制造者本身并未意識(shí)到自己的失誤，這就進(jìn)一步降低了人們對(duì)這一問題的重視程度。這也是患者安全工作的核心挑戰(zhàn)：要讓人們改變行為模式、采納新的安全規(guī)范，針對(duì)的卻是他們極少親眼見到的事件，比如為患者做錯(cuò)手術(shù)部位。

最后，醫(yī)生在造成嚴(yán)重的醫(yī)療傷害失誤后，往往會(huì)陷入深深的羞愧和自責(zé)。因此，他們不愿談?wù)摗⒁膊辉阜治鲞@些失誤，也就不足為奇了。

Q5 ：您是計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）的早期倡導(dǎo)者。對(duì)于那些仍在觀望、尚未決定是否采用這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理者，您有什么想對(duì)他們說的？

A ：這確實(shí)是一個(gè)棘手的問題。我想，如今幾乎沒有人會(huì)否認(rèn)，計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）是一項(xiàng)極具價(jià)值的技術(shù)。已有大量研究證實(shí)，該系統(tǒng)能顯著減少用藥差錯(cuò)、提升用藥的合理性，如今僅有少數(shù)極端反對(duì)者仍持異議。但和電子病歷系統(tǒng)（EMR）一樣，這項(xiàng)技術(shù)的投入成本極高，不僅涵蓋軟硬件的購(gòu)置費(fèi)用，還包括大量的人員培訓(xùn)時(shí)間成本。因此，其推廣速度緩慢也在情理之中。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理?yè)?dān)憂主要集中在兩個(gè)方面：一是行業(yè)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，二是擔(dān)心當(dāng)下購(gòu)置的系統(tǒng)，短短幾年后就會(huì)被淘汰。

我認(rèn)為，除非政府或醫(yī)療支付方愿意承擔(dān)相關(guān)成本，否則電子病歷系統(tǒng)（EMR）和計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）這兩項(xiàng)相輔相成的關(guān)鍵技術(shù)，很難實(shí)現(xiàn)廣泛普及。英國(guó)以及美國(guó)退伍軍人事務(wù)部（VA）的案例中，相關(guān)成本都是由政府承擔(dān)的。而另一種方案——由醫(yī)療支付方出資，其實(shí)更具合理性。盡管電子病歷和計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入能提升醫(yī)療質(zhì)量、效率和安全性，讓患者和醫(yī)生雙雙受益，但這項(xiàng)技術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)效益，主要體現(xiàn)在醫(yī)療支付方身上：減少因醫(yī)療不良事件產(chǎn)生的賠付、降低藥物和檢查的不當(dāng)使用、提高計(jì)費(fèi)效率。因此，由醫(yī)療支付方承擔(dān)這部分投資成本，既合乎公平原則，又具備合理性。

Q6 ：對(duì)改變長(zhǎng)期固有觀念的抵制，始終是解決可預(yù)防性醫(yī)療傷害問題的一大障礙。醫(yī)療行業(yè)還有哪些根深蒂固的固有觀念？在試圖說服醫(yī)療政策制定者和其他行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者采取必要行動(dòng)時(shí)，您又會(huì)用到哪些論據(jù)？

A ：一些根深蒂固的“行業(yè)固有觀念”已被提上改革議程，其中尤為突出的是住院醫(yī)師的超長(zhǎng)值班時(shí)間與加班制度、護(hù)士的長(zhǎng)輪班模式以及人員配置比例問題。我想，沒有人愿意接受一名24小時(shí)未休息的醫(yī)生的診療，但如何在保障醫(yī)療服務(wù)全天候覆蓋、限制醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)長(zhǎng)的同時(shí)，還能培養(yǎng)醫(yī)生的醫(yī)療照護(hù)連續(xù)性意識(shí)和職業(yè)責(zé)任感，這是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。為響應(yīng)醫(yī)學(xué)研究生教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）的相關(guān)要求，目前行業(yè)內(nèi)正針對(duì)這一問題展開大量富有創(chuàng)造性的深入探討，這一點(diǎn)也充分體現(xiàn)了醫(yī)生們的職業(yè)奉獻(xiàn)精神。我只想說：“祝一切順利！”我們終究會(huì)找到解決方案的。

還有一個(gè)更棘手的問題，卻關(guān)乎我們一直追求的、備受推崇的醫(yī)療安全文化建設(shè)的核心，那就是醫(yī)院各科室和各服務(wù)部門的等級(jí)化社會(huì)與組織結(jié)構(gòu)。如今，住院醫(yī)師和護(hù)士若質(zhì)疑資深醫(yī)師的判斷，仍常常會(huì)遭到貶低或羞辱，手術(shù)室里的這種情況尤為普遍。這種現(xiàn)狀必須改變?，F(xiàn)代醫(yī)療體系的復(fù)雜性極高，沒有任何人能始終做出絕對(duì)正確的診療決策。我們必須大幅提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

有些人對(duì)向航空業(yè)學(xué)習(xí)的理念不屑一顧，但航空業(yè)恰恰是我們可以借鑒大量經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)域。在發(fā)生數(shù)起大型飛機(jī)墜毀事故后，航空業(yè)意識(shí)到，必須改變駕駛艙內(nèi)的工作氛圍，讓副駕駛及其他機(jī)組人員都能意識(shí)到自身的責(zé)任，并有權(quán)利在潛在危險(xiǎn)情況下，質(zhì)疑或挑戰(zhàn)資深機(jī)長(zhǎng)的判斷。機(jī)組資源管理培訓(xùn)體系徹底改變了這一狀況，航空飛行的安全性也因此大幅提升。資深機(jī)長(zhǎng)依然是駕駛艙的負(fù)責(zé)人，但他會(huì)意識(shí)到自己是團(tuán)隊(duì)的一員。這些理念和技術(shù)如今正被引入醫(yī)療領(lǐng)域，凱薩醫(yī)療（Kaiser Permanente）、美國(guó)退伍軍人事務(wù)部（VA）以及部分產(chǎn)科服務(wù)機(jī)構(gòu)都已開始應(yīng)用；而這些內(nèi)容，也理應(yīng)被納入所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展議程。模擬教學(xué)是培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的有力工具，如今也迎來了快速發(fā)展。我相信，很快就會(huì)有極具說服力的研究數(shù)據(jù)，證明團(tuán)隊(duì)協(xié)作的有效性，從而說服那些對(duì)此持懷疑態(tài)度的人。

Q7 ：在您早期研究藥物不良事件時(shí)，就將人因?qū)W列為重要的研究領(lǐng)域。如今，人因?qū)W在醫(yī)療領(lǐng)域終于迎來了發(fā)展的契機(jī)。對(duì)一些人而言，“系統(tǒng)思維”是一個(gè)非常抽象的概念。那么在提供評(píng)估并降低患者傷害風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)用方法方面，“人因?qū)W”是否更具吸引力？

A ：我認(rèn)為答案是肯定的，不過一旦實(shí)際接觸過，大多數(shù)人會(huì)發(fā)現(xiàn)，用系統(tǒng)思維思考問題其實(shí)并不困難。而人因?qū)W有一個(gè)有趣的特點(diǎn)，讓它既具吸引力，又通俗易懂。一旦你讀過Don Norman的《設(shè)計(jì)心理學(xué)》（The Design of Everyday Things），再看到一扇門時(shí)，就會(huì)不由自主地思考：為什么推拉方向不能設(shè)計(jì)得一目了然？標(biāo)準(zhǔn)化、簡(jiǎn)化等人因?qū)W理念的合理性是顯而易見的——若始終遵循標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，或精簡(jiǎn)工作流程的步驟，自然能大幅減少失誤的發(fā)生。而我最推崇的是“強(qiáng)制功能”：這是一種能從根本上避免失誤的機(jī)制，比如汽車的檔位鎖、只能與對(duì)應(yīng)管路匹配的連接器，都是典型例子。

但這些都只是容易實(shí)現(xiàn)的“快速解決方案”。它們固然重要，卻只能解決一小部分問題。我們真正追求的，是醫(yī)療體系的重大變革。而真正核心的系統(tǒng)變革，關(guān)乎的是人與人之間的協(xié)作互動(dòng)，而非單純的名稱、標(biāo)簽設(shè)定或計(jì)算機(jī)程序開發(fā)。我們?cè)缫颜莆樟酥T多能保障患者安全的方法，如今的挑戰(zhàn)在于將這些方法落到實(shí)處——讓所有醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行更高效，讓醫(yī)護(hù)人員更好地團(tuán)隊(duì)協(xié)作、協(xié)調(diào)多名照護(hù)者之間的工作，并且讓安全診療規(guī)范的執(zhí)行率達(dá)到100%。如何確保所有符合適應(yīng)癥的患者，都能100%按時(shí)使用圍手術(shù)期抗生素？如何確保醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前，都能100%做好手消毒？如何確保所有糖尿病患者，都能100%每年接受一次視網(wǎng)膜檢查？這就是我們的安全目標(biāo)：100%的執(zhí)行率，而非80%、90%，甚至98%。而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的第一步，就是相信它具備實(shí)現(xiàn)的可能性。人類能登上月球，正是始于“這一目標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)”的設(shè)想。醫(yī)療行業(yè)要實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)，就需要這種“登月計(jì)劃”般的決心與魄力。

Q8 ：比如，當(dāng)您在馬薩諸塞州綜合醫(yī)院擔(dān)任外科住院醫(yī)師時(shí)，您希望當(dāng)時(shí)有人能告訴您哪些關(guān)于人因?qū)W的知識(shí)？

A ：答案很簡(jiǎn)單：當(dāng)你出現(xiàn)工作失誤時(shí)，并非全是你的錯(cuò)，背后往往存在你無法掌控的潛在因素。更重要的是，我希望當(dāng)時(shí)我的主治醫(yī)生們能意識(shí)到這一點(diǎn)！即便現(xiàn)在才意識(shí)到，也為時(shí)不晚！

住院醫(yī)師通常處于睡眠不足、焦慮不安、工作超負(fù)荷、行事匆忙且頻繁被打擾的狀態(tài)——我們都知道，這些狀態(tài)會(huì)大幅增加失誤的概率——但事實(shí)上，他們的失誤率卻并未因此升高，這一點(diǎn)著實(shí)令人難以置信。我們?nèi)缃衲軐?shí)現(xiàn)的醫(yī)療安全，很大程度上源于住院醫(yī)師們的職業(yè)奉獻(xiàn)，以及他們?yōu)榱吮荛_醫(yī)療系統(tǒng)中諸多失誤陷阱所付出的持續(xù)努力。

Q9 ：您希望如今的醫(yī)學(xué)職業(yè)教育做出哪些改變？

A ：對(duì)于關(guān)注患者安全的人士而言，改革醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式和住院醫(yī)師的培訓(xùn)體系，理應(yīng)成為首要任務(wù)。當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的一大短板，是過于注重專業(yè)信息的傳授與掌握，卻忽視了人際溝通與團(tuán)隊(duì)管理能力的培養(yǎng)，而這一能力，是我們將生物醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際患者照護(hù)服務(wù)的唯一途徑。我們過于關(guān)注學(xué)生的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，卻忽視了對(duì)其職業(yè)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。更糟糕的是，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，仍在延續(xù)那些導(dǎo)致醫(yī)療安全文化失效的不良行為模式。和臨床診療技能一樣，醫(yī)學(xué)生也需要掌握保障患者安全的工具——也就是與安全診療相關(guān)的知識(shí)、技能和職業(yè)態(tài)度。

醫(yī)學(xué)生需要了解人類產(chǎn)生失誤的原因，掌握潛在失誤、系統(tǒng)失效、人因?qū)W以及系統(tǒng)分析的相關(guān)概念。這些內(nèi)容并不難教，也不需要占用大量的教學(xué)時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生還需要學(xué)會(huì)換位思考，理解患者遭受醫(yī)療傷害時(shí)的感受；也要學(xué)會(huì)面對(duì)自身的情緒，當(dāng)自己成為造成患者傷害的直接原因時(shí)，能正確處理內(nèi)心的愧疚與羞恥。

我們還需要教會(huì)他們開展系統(tǒng)分析、進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基本技能，以及在發(fā)生重大醫(yī)療事故后，如何處理自身和患者的情緒。這遠(yuǎn)非簡(jiǎn)單的“溝通技巧”所能涵蓋。我認(rèn)為，模擬教學(xué)在這些技能的培養(yǎng)中，能發(fā)揮巨大的作用。

最后，我們需要向醫(yī)學(xué)生灌輸醫(yī)療安全文化所需的職業(yè)態(tài)度：重視并尊重同事、始終將患者利益放在首位、以自身行動(dòng)踐行安全診療的個(gè)人責(zé)任，以及重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作的集體責(zé)任感。當(dāng)然，態(tài)度并非靠說教就能培養(yǎng)，而是從榜樣身上學(xué)習(xí)而來的。因此，當(dāng)下的挑戰(zhàn)在于，為醫(yī)學(xué)生樹立正確的職業(yè)榜樣。

Q10 ：在去年本刊對(duì)Jeff Cooper的采訪中，他指出醫(yī)療領(lǐng)域建立非懲罰性文化的進(jìn)程十分緩慢。您認(rèn)為，自那以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的文化變革步伐是否有所加快？

A ：醫(yī)療領(lǐng)域向非懲罰性文化轉(zhuǎn)型的步伐確實(shí)在不斷加快，如今大多數(shù)醫(yī)院至少在表面上對(duì)此表示支持。但這一過程充滿了困難——正如我所說，這與我們長(zhǎng)期以來接受的教育相悖。一些人將“對(duì)犯錯(cuò)或上報(bào)差錯(cuò)的人員不予懲罰”的原則，與我們處理職業(yè)失范行為的方式相混淆。對(duì)于故意違反安全操作規(guī)范的行為，絕不能姑息縱容；此類情況中，追責(zé)與譴責(zé)理所應(yīng)當(dāng)，同時(shí)也需采取相應(yīng)的懲戒措施。正如James Reason所言，我們追求的是“公正”的醫(yī)療文化，而非無原則的“免責(zé)”文化。

在人際互動(dòng)層面的文化變革——打破等級(jí)制度下的貶損行為、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力——也在逐步推進(jìn)，但速度依然十分緩慢，且僅在部分機(jī)構(gòu)有所體現(xiàn)。

Q11 ：針對(duì)這一現(xiàn)狀，我們能采取哪些措施？

A ：我認(rèn)為，文化變革的秘訣其實(shí)很簡(jiǎn)單：依靠領(lǐng)導(dǎo)力和推動(dòng)者。換言之，若沒有高層的強(qiáng)有力領(lǐng)導(dǎo)，也沒有臨床一線的醫(yī)生作為積極的推動(dòng)者，醫(yī)療安全文化的變革便無從談起。領(lǐng)導(dǎo)者必須明確闡述變革目標(biāo)，在日常工作中展現(xiàn)對(duì)醫(yī)療安全的堅(jiān)定承諾，并說服其他人員做出必要的改變。在那些真正將患者安全列為首要工作目標(biāo)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)療體系中，已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化。如今的挑戰(zhàn)，是如何讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)者參與其中。

Q12 ：在2002年題為《報(bào)告不良事件》（Reporting of Adverse Events）的論文中，您曾提出，美國(guó)能否建立一個(gè)全國(guó)性的、自愿上報(bào)所有醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的系統(tǒng)，這一點(diǎn)值得懷疑。如今這一設(shè)想的前景如何？尤其是參議院已于7月22日通過《患者安全和質(zhì)量改進(jìn)法案》，要求為自愿上報(bào)的信息提供法律保護(hù)。

A ：若該法案剔除那項(xiàng)“毒丸條款”——即法官認(rèn)為有必要披露信息時(shí)，可豁免該法律保護(hù)——將有助于推動(dòng)醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告的數(shù)量大幅增加，尤其是向聯(lián)合委員會(huì)及其他全國(guó)性機(jī)構(gòu)的上報(bào)。但如果這項(xiàng)條款保留，我認(rèn)為該法案能起到的作用將十分有限。

所幸的是，即便缺乏相關(guān)的法律保護(hù)，目前已有多個(gè)覆蓋全行業(yè)或特定?？频淖栽干蠄?bào)系統(tǒng)在逐步建立。這些系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的共享，而這正是醫(yī)療差錯(cuò)上報(bào)系統(tǒng)的核心目標(biāo)。

在我看來，更令人振奮的一項(xiàng)舉措是，將成效顯著的國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（NSQIP）從美國(guó)退伍軍人事務(wù)部推廣至全美所有醫(yī)院的外科科室。這一舉措，實(shí)質(zhì)上是用詳盡、全面的數(shù)據(jù)收集體系，替代了傳統(tǒng)的差錯(cuò)上報(bào)制度；既能精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)療體系中的系統(tǒng)性缺陷，又能向上報(bào)機(jī)構(gòu)反饋其與全國(guó)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)比表現(xiàn)。如果這一系統(tǒng)能進(jìn)一步擴(kuò)展，納入對(duì)系統(tǒng)失效的專業(yè)分析，那將是最理想的結(jié)果。我個(gè)人堅(jiān)信并希望，這種精細(xì)化的數(shù)據(jù)收集與分析體系，最終會(huì)讓我們?nèi)缃袼捎玫膫鹘y(tǒng)“上報(bào)制度”被淘汰。

President George W. Bush signs the Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005, at a signing ceremony Friday, July 29, 2005 at the Eisenhower Executive Office Building in Washington, D.C. White House photo by Eric Draper

Q13 ：您認(rèn)為，醫(yī)生在提升個(gè)人執(zhí)業(yè)過程中的患者安全水平、以及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者安全水平方面，分別扮演著怎樣的角色？

A ：除非醫(yī)生將患者安全列為工作的首要任務(wù)，否則我們永遠(yuǎn)無法實(shí)現(xiàn)業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為可達(dá)成的目標(biāo)——大幅降低可預(yù)防性醫(yī)療傷害的發(fā)生率。沒有醫(yī)生的參與，僅靠護(hù)士、藥劑師、風(fēng)險(xiǎn)管理人員和行政人員，根本無法完成這一目標(biāo)。盡管醫(yī)療服務(wù)體系的組織架構(gòu)已經(jīng)歷了諸多變革，且未來還將持續(xù)演變，但醫(yī)生仍將是所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者或核心參與者。原因很簡(jiǎn)單：在患者的診療決策與照護(hù)實(shí)施過程中，醫(yī)生始終扮演著核心角色。因此，醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力，對(duì)于制定并實(shí)施醫(yī)療體系所需的各類變革，至關(guān)重要。

這一點(diǎn)，在門診診療中與醫(yī)院診療中同樣適用，盡管目前行業(yè)的關(guān)注重點(diǎn)仍在醫(yī)院。處方失誤、檢驗(yàn)報(bào)告丟失、誤診、患者身份核對(duì)錯(cuò)誤等問題，究其本質(zhì)，均為系統(tǒng)性問題。若醫(yī)生能投入精力和智慧去解決這些問題，它們幾乎都能被徹底消除。在如今這個(gè)為多系統(tǒng)疾病患者提供復(fù)雜、多學(xué)科、高科技診療服務(wù)的時(shí)代，無論是醫(yī)院內(nèi)部，還是社區(qū)醫(yī)療層面，對(duì)更高效團(tuán)隊(duì)協(xié)作的需求，都是顯而易見的。

Q14 ：對(duì)于醫(yī)生們常說的這一觀點(diǎn)，您會(huì)作何回應(yīng)：“作為醫(yī)生，安全早已融入我們的診療實(shí)踐中。我們的所有所思所行，都是為了將治療風(fēng)險(xiǎn)降至最低；只有當(dāng)潛在獲益足以證明風(fēng)險(xiǎn)的合理性時(shí)，我們才會(huì)實(shí)施具有風(fēng)險(xiǎn)的治療。”

A ：這句話本身并無錯(cuò)，但它所指的，是我們開展醫(yī)療工作時(shí)，那些固有的、無法避免的風(fēng)險(xiǎn)。而患者安全關(guān)注的，是那些可避免的風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)防那些因治療流程未按計(jì)劃執(zhí)行而引發(fā)的可預(yù)防性不良事件。比如，藥物的部分副作用具有不可預(yù)測(cè)性，因此無法避免；但藥物相關(guān)的并發(fā)癥中，許多（甚至絕大多數(shù)）都是因處方、調(diào)配、給藥環(huán)節(jié)的失誤所引發(fā)，而這些問題，我們完全有能力加以改善和解決。我們能徹底消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)嗎？當(dāng)然不能。但我們能將醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)降低90%，在此基礎(chǔ)上，還能再降低90%。

Q15 ：醫(yī)生們還常提出這樣的觀點(diǎn)：“醫(yī)療服務(wù)中風(fēng)險(xiǎn)與收益的權(quán)衡，遠(yuǎn)比駕駛滿載乘客的飛機(jī)在繁忙機(jī)場(chǎng)起降這一具體操作復(fù)雜得多，也更難把控。相較于航空業(yè)，醫(yī)療服務(wù)的提供復(fù)雜程度呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，因此，航空業(yè)的簡(jiǎn)易解決方案難以直接套用在醫(yī)療領(lǐng)域。航空業(yè)的模式雖有可取之處，或許能適用于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)體系，卻難以直接遷移至醫(yī)生的臨床診療實(shí)踐中。”

A ：毫無疑問，行醫(yī)遠(yuǎn)比駕駛飛機(jī)復(fù)雜得多，尤其是高度自動(dòng)化的現(xiàn)代客機(jī)。每個(gè)患者都是獨(dú)一無二的，而且每個(gè)患者都存在“健康缺陷”——也就是身患疾病。但我們發(fā)現(xiàn)，航空業(yè)中諸多用于減少失誤的方法，在醫(yī)療實(shí)踐中同樣適用：標(biāo)準(zhǔn)化、簡(jiǎn)化流程、設(shè)置強(qiáng)制功能、使用核對(duì)表、制定診療規(guī)程，以及前文提到的提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率等。這些人因?qū)W理念，如今已在門診和醫(yī)院診療中得到了廣泛應(yīng)用。我們不妨拋開航空領(lǐng)域中不適用于醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，積極借鑒那些可落地應(yīng)用的方法。

Q16 ：近來，關(guān)于發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療傷害后，應(yīng)如何與患者溝通的討論越來越多。聯(lián)合委員會(huì)要求各醫(yī)院制定相關(guān)的信息披露政策，但具體細(xì)節(jié)由醫(yī)院自行制定。一些人主張采取包含道歉在內(nèi)的“完全披露”原則，但另一些人擔(dān)心，這樣做會(huì)增加被患者起訴的概率。醫(yī)生究竟該如何做？

A ：或許我的觀點(diǎn)存在偏頗，但我認(rèn)為，“完全披露”的理念如今已經(jīng)迎來了落地的時(shí)機(jī)。沒有人會(huì)質(zhì)疑，這是正確的做法——當(dāng)醫(yī)療工作出現(xiàn)失誤時(shí)，患者有權(quán)知曉真相；坦誠(chéng)面對(duì)并向患者道歉，也是合乎人性的選擇。盡管當(dāng)自己成為了系統(tǒng)失效的“直接誘因”、出現(xiàn)工作失誤時(shí)，做到完全披露并非易事，但我認(rèn)為，醫(yī)生難以向患者坦誠(chéng)相告的主要障礙，是對(duì)醫(yī)療事故訴訟的恐懼。這種恐懼會(huì)阻礙醫(yī)生與患者探討自身的失誤，也讓他們不敢向患者承認(rèn)錯(cuò)誤。他們擔(dān)心，這樣的坦誠(chéng)會(huì)導(dǎo)致患者提起訴訟，而自己的道歉和承認(rèn)，會(huì)在法庭上成為對(duì)自己不利的證據(jù)。

所幸的是，越來越多的證據(jù)表明，這只是一種誤區(qū)。事實(shí)恰恰相反：當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，若醫(yī)生無法坦誠(chéng)地向患者說明真相、真誠(chéng)致歉，反而會(huì)增加被起訴的風(fēng)險(xiǎn)。一些律師告訴我，患者提起醫(yī)療訴訟的主要原因，是因醫(yī)生隱瞞信息、拒絕承擔(dān)責(zé)任或拒不道歉而產(chǎn)生的憤怒。我們需要改變這一現(xiàn)狀，學(xué)會(huì)以自己希望被對(duì)待的方式，對(duì)待患者。

還有一個(gè)相關(guān)的誤區(qū)：為醫(yī)療事故造成的損失提供經(jīng)濟(jì)賠償，會(huì)增加被起訴的風(fēng)險(xiǎn)。這一觀點(diǎn)同樣毫無依據(jù)。我一直認(rèn)為，我們應(yīng)該對(duì)所有的醫(yī)療傷害實(shí)行無過錯(cuò)賠償制度；即便這一制度尚未建立，醫(yī)院也應(yīng)主動(dòng)為患者承擔(dān)因醫(yī)療差錯(cuò)產(chǎn)生的額外費(fèi)用。目前沒有任何證據(jù)表明，這種做法會(huì)增加被起訴的風(fēng)險(xiǎn)；僅有的少量研究數(shù)據(jù)卻顯示，結(jié)果恰恰相反，而且醫(yī)院的整體賠付成本也會(huì)因此降低。

Q17 ：除了我們已經(jīng)探討的內(nèi)容，還有哪些患者安全問題，是您認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域需要重點(diǎn)關(guān)注的？

A ：有一個(gè)領(lǐng)域我們必須開始重視并展開討論，那就是“問題醫(yī)生”——即執(zhí)業(yè)表現(xiàn)不達(dá)標(biāo)、對(duì)患者安全構(gòu)成潛在威脅的醫(yī)生。盡管我和Don Berwick一再?gòu)?qiáng)調(diào)，導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域大多數(shù)安全問題的，并非“不合格的人”，而是“有缺陷的系統(tǒng)”，但仍有部分醫(yī)療差錯(cuò)和傷害，是由執(zhí)業(yè)水平未達(dá)標(biāo)的醫(yī)生造成的，而我們目前對(duì)這一問題的處理方式并不完善。

除了藥物和酒精濫用問題（這類問題通常由州醫(yī)學(xué)會(huì)的相關(guān)項(xiàng)目妥善處理），約有10%~15%的醫(yī)生存在精神健康問題，部分醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力出現(xiàn)下降，還有部分醫(yī)生會(huì)對(duì)患者或同事做出擾亂秩序或反社會(huì)的行為，進(jìn)而影響醫(yī)療安全執(zhí)業(yè)的環(huán)境。綜合所有因素來看，約有三分之一及以上的醫(yī)生，在其職業(yè)生涯的某個(gè)階段，會(huì)出現(xiàn)可能對(duì)患者健康福祉構(gòu)成威脅的執(zhí)業(yè)問題。

盡管目前已有一些幫扶這類醫(yī)生的項(xiàng)目，但數(shù)量明顯不足，用于執(zhí)業(yè)能力評(píng)估、再培訓(xùn)或其他干預(yù)治療的資源也十分匱乏。此外，大多數(shù)醫(yī)院都缺乏有效的機(jī)制，無法在醫(yī)生造成患者傷害之前，盡早識(shí)別出需要幫扶的醫(yī)生，并及時(shí)采取干預(yù)措施。我認(rèn)為，我們需要建立更嚴(yán)格、更客觀的評(píng)估方法，識(shí)別出需要幫助的同行，并為他們提供切實(shí)的支持。解決這一問題的關(guān)鍵，并非將這些醫(yī)生“拒之門外”，而是幫助他們重新具備安全、專業(yè)的執(zhí)業(yè)能力，為患者提供合格的照護(hù)服務(wù)。我們完全可以做得更好。

讓醫(yī)療安全：患者安全運(yùn)動(dòng)的故事 —2021年5月29日

作者：盧西安·L·利普

【參考文獻(xiàn)】

[1] Research: David W. Bates, MD, MSc Brigham and Women’s Hospital. Jt Comm J Qual Improv. Dec. 2002;28:651–659.

[2] Norman D. The Design of Everyday Things. New York: Doubleday, 1990.

[3] Individual Lifetime Achievement: Jeffrey Cooper. Jt Comm J Qual Saf. Dec. 2003;29:625–633.

[4] Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. Nov.14,2002;347:1633–1638.

【原文】 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1553725025001771?via%3Dihub