醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊

——《死亡病例討論制度》監(jiān)測指標（指標19-22）

導(dǎo)語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本機構(gòu)實際，建立健全《監(jiān)測指標》應(yīng)用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機構(gòu)落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊》，本文為《死亡病例討論制度》監(jiān)測指標（指標19、20、21、22）操作手冊。

目錄

【指標定義】

【計算方法】

【指標說明】

【指標意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測頻率】

【監(jiān)測要點】

【監(jiān)測流程】

【常見問題】

【改進措施】

【目標值】

【責任部門】

【制定部門】

【指標定義】

1.指標19 死亡病例討論5日完成率：患者死亡5個工作日內(nèi)完成死亡病例討論的病例數(shù)量占同期死亡病例總數(shù)量的比例。

2.指標20 醫(yī)務(wù)部門組織討論的死亡病例與發(fā)生糾紛的死亡病例比值：醫(yī)務(wù)部門組織進行死亡病例討論的病例數(shù)量與同期發(fā)生醫(yī)療糾紛的死亡病例數(shù)量的比值。

3.指標21 科主任主持死亡病例討論率：死亡病例討論由科主任主持的病例數(shù)量占同期死亡病例總數(shù)量的比例。

4.指標22 死亡患者病案上傳率：按要求完整上傳本機構(gòu)死亡患者病案的數(shù)量占同期應(yīng)上傳死亡患者病案總數(shù)量的比例。

【計算方法】

1.指標19 死亡病例討論5日完成率

=（患者死亡5個工作日內(nèi)完成死亡病例討論的病例數(shù)量/同期死亡病例總數(shù)量）×100%

2.指標20 醫(yī)務(wù)部門組織討論的死亡病例與發(fā)生糾紛的死亡病例比值

=（醫(yī)務(wù)部門組織進行死亡病例討論的病例數(shù)量/同期發(fā)生醫(yī)療糾紛的死亡病例數(shù)量）×100%

3.指標21 科主任主持死亡病例討論率

=（死亡病例討論由科主任主持的病例數(shù)量/同期死亡病例總數(shù)量）×100%

4.指標22 死亡患者病案上傳率

=（按要求完整上傳本機構(gòu)死亡患者病案的數(shù)量/同期應(yīng)上傳死亡患者病案總數(shù)量）×100%

【指標說明】

1.時間界定：5個工作日指自死亡時間次日起計算，不含法定節(jié)假日及周末。如遇節(jié)假日順延至下一工作日截止。

2.討論完成標準：需同時滿足以下條件：

在時限內(nèi)召開死亡病例討論會議；

死亡討論結(jié)果記入病歷；

討論結(jié)果明確，包括討論時間、地點、主持人、死亡診斷、死亡原因等；

主持人及參與討論醫(yī)師簽名齊全。

3.納入范圍：門、急診區(qū)域內(nèi)已有醫(yī)務(wù)人員接診后發(fā)生死亡的患者或在住院期間發(fā)生死亡的患者。

4.若統(tǒng)計周期發(fā)生醫(yī)療糾紛的死亡病例數(shù)量為0，指標20當期不計算，標注為“無糾紛死亡病例”；若存在糾紛死亡病例但醫(yī)務(wù)部門未組織討論，指標值計為0%。

5.應(yīng)上傳死亡患者病案是指根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）每月反饋各醫(yī)療機構(gòu)須上傳的死亡患者病案清單中的所有病案信息。

【指標意義】

指標19-21反映死亡病例討論制度落實和管理情況。指標22反映開展死亡病案上報工作的落實和管理情況。

通過監(jiān)測該指標，督促科主任履行醫(yī)療質(zhì)量安全第一責任人職責及醫(yī)務(wù)部門醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管職責。

反映醫(yī)療機構(gòu)對死亡病例的及時復(fù)盤、總結(jié)與質(zhì)量改進情況。排查醫(yī)療隱患，防范類似不良事件/醫(yī)療糾紛再次發(fā)生，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全保障水平。

【關(guān)聯(lián)制度】

《死亡病例討論制度》（監(jiān)測標的）《圍手術(shù)期死亡病例討論制度》《疑難病例討論制度》《急危重患者搶救制度》《會診制度》《病歷管理制度》

【數(shù)據(jù)來源】

1.患者死亡5個工作日內(nèi)完成死亡病例討論的病例數(shù)量

（1）來源：HIS、EMR；死亡病例討論記錄本、醫(yī)療糾紛登記表。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（門診號/住院號）、主管醫(yī)師姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、科室名稱、醫(yī)囑單（告病重/告病危）、病重（病危）通知書、搶救記錄、病重（病危）患者護理記錄、死亡記錄、死亡病例討論結(jié)果。

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標監(jiān)測方案及專項整治行動方案指引》包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）相關(guān)文案、醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動方案相關(guān)文案。歡迎將本專欄加入收藏。