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兒童FRS高發(fā)背景下，如何做到精準用藥？

當前，我國急性呼吸道傳染病總體呈下降趨勢，但多種病原體仍呈共同流行態(tài)勢，兒童是呼吸道感染的重點人群[1]。監(jiān)測顯示，目前門急診流感樣病例中，流感病毒、呼吸道合胞病毒和鼻病毒檢出率居前。在此背景下，深入認識兒童發(fā)熱呼吸道癥候群（FRS），準確把握退熱藥物的合理選擇，對改善患兒預后、優(yōu)化疾病管理具有重要意義。

一、發(fā)熱呼吸道癥候群的流行病學特征

發(fā)熱呼吸道癥候群（FRS）是指以發(fā)熱和呼吸道癥狀為核心臨床表現(xiàn)的疾病集合[2]。在全球范圍內，病毒性呼吸道疾病是人類最常見的傳染病之一。在我國，約90%以上的FRS由病毒引起，目前已發(fā)現(xiàn)至少239個型別的病毒與之相關[2]。

從地區(qū)監(jiān)測數(shù)據看，F(xiàn)RS在我國呈現(xiàn)高流行狀態(tài)。甘肅省2017-2020年的監(jiān)測顯示，3678份FRS樣本中病毒總陽性率為29.20%；上海市住院兒童病例的病原體總陽性率高達87.54%；烏魯木齊市的陽性檢出率為45.77%。不同年齡段的感染病原體存在差異：1~4歲以流感病毒、鼻病毒為主；5~14歲以腺病毒、流感病毒和肺炎支原體為主[3]。

值得關注的是，混合感染在兒科FRS中相當常見。上海一項研究顯示，54.26%的FRS患兒存在病原體混合感染，高于單一感染的33.28%[4]。該研究提示，一種病毒感染后可導致呼吸道黏膜損傷及相關細胞因子分泌，從而更有易于其他病毒侵入。

二、早期識別FRS嚴重程度的關鍵因素

不同病原體感染的FRS臨床癥狀相似，但危重患者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征甚至呼吸衰竭[2]。因此，早期識別影響疾病嚴重程度的因素至關重要。

▌（一）病原體類型與疾病嚴重程度

不同呼吸道病毒導致的疾病嚴重程度存在差異。一項前瞻性研究顯示，調整混雜變量后，感染人偏肺病毒（HMPV）和呼吸道合胞病毒（RSV）的嚴重程度分別是其他病毒感染的2.13倍和1.47倍[5]?；旌细腥綡MPV和RSV的患者，疾病嚴重程度更高[5]。混合感染乙型流感病毒也比單一感染更嚴重（重癥比例0.18 vs 0.08）[5]。

▌（二）混合感染與臨床癥狀

與單一感染相比，混合感染不僅增加疾病嚴重程度，還影響臨床表現(xiàn)。以腺病毒感染為例，混合感染組患兒發(fā)熱、高熱（≥39℃）和熱程＞10d的比例均高于單一感染組，住院天數(shù)也更長[6]。提示臨床醫(yī)生面對持續(xù)高熱、熱程延長的患兒時，應考慮混合感染可能。

▌（三）發(fā)熱作為嚴重程度的預測指標

發(fā)熱與多種呼吸道病毒感染密切相關。歐洲一項多中心研究顯示，發(fā)熱兒童中流感A/B、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、RSV、腸病毒和腺病毒的感染發(fā)生率均顯著增高[7]。更重要的是，發(fā)熱時間延長預示著FRS嚴重程度增加。以腺病毒肺炎為例，重癥肺炎患兒發(fā)病年齡小、易發(fā)熱、發(fā)熱時間延長、住院時間較長[8]。多因素分析顯示，病毒載量、年齡、發(fā)熱時間是影響肺炎嚴重程度的獨立危險因素[8]。

▌（四）患兒年齡的影響

患兒年齡越小，F(xiàn)RS嚴重程度越高[5]。研究顯示，0-12月齡、12-24月齡和24月齡以上患兒的嚴重程度評分存在顯著差異（2.47、2.15 vs. 2.01）[5]。提示臨床醫(yī)生在評估嬰幼兒FRS時，即使初始癥狀不嚴重，也應警惕病情快速惡化的可能。

三、退熱藥的合理選擇與應用

基于FRS的流行病學特征和疾病負擔，合理應用退熱藥對改善患兒癥狀、提高舒適度至關重要。

▌（一）退熱用藥時機

2016年《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》明確：≥2月齡兒童，腋溫≥38.2℃或因發(fā)熱出現(xiàn)不舒適和情緒低落時，推薦口服對乙酰氨基酚；≥6月齡兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬[9]。退熱決策不僅要基于體溫，更要關注患兒舒適度。

▌（二）對乙酰氨基酚與布洛芬的療效比較

國內外各大指南均推薦對乙酰氨基酚和布洛芬作為兒童發(fā)熱治療藥物。2013年WHO指南指出兩者降溫效果相當[10]；2021年意大利共識明確兩者療效無差異[11]；2023年中國專家共識也指出兩者總體療效和安全性相似[12]。薈萃分析進一步證實，2歲以下患兒中兩種藥物治療4小時內及4-24小時退熱療效相當[13]；2-5歲及5歲以上亞組中，退熱率無顯著差異[14]。

值得注意的是，盡管兩種藥物均安全有效，但國內外指南均不推薦常規(guī)交替或聯(lián)合使用對乙酰氨基酚與布洛芬，因這種做法可能增加劑量錯誤和不良反應的發(fā)生風險[15]。僅在單一藥物療效欠佳且患兒持續(xù)高熱不退時，方可在醫(yī)生指導下考慮交替使用，且需嚴格記錄用藥時間和劑量，避免超量。

▌（三）兩種藥物的作用機制與特點

對乙酰氨基酚是一種中樞性解熱藥，主要通過抑制中樞神經系統(tǒng)中的前列腺素合成酶（COX）而發(fā)揮作用，但對胃黏膜等外周組織的COX無明顯抑制作用，因此胃腸道安全性較高。其解熱作用迅速，口服后30分鐘起效，退熱有效率可達97%以上[16]。

布洛芬屬于非甾體抗炎藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎三重作用[17]。布洛芬是R型和S型異構體的外消旋混合物，其中S型異構體是主要的活性成分?？诜樟己?，血藥濃度1~2小時達峰。值得注意的是，無活性的R型異構體在體內可部分轉化為活性S型，這種單向轉化過程可延緩藥物消除，使布洛芬的退熱作用持續(xù)時間延長至6~8小時[18]。兒童對布洛芬耐受性良好，常見不良反應輕微且多為一過性。一項涉及322例兒童過量服用的研究顯示，大部分患兒僅有輕度胃腸道癥狀，經治療后全部恢復[19]。布洛芬的抗炎特性使其在伴有明顯炎癥反應的疾?。ㄈ缌鞲?、肺炎支原體感染）中更具優(yōu)勢，有助于緩解全身炎癥癥狀。

▌（四）特殊人群的用藥選擇

共識指出，對乙酰氨基酚適用的特殊人群更廣[20]。對于低齡患兒（≥2月齡）、心力衰竭或心功能不全伴發(fā)熱、出血性疾病伴發(fā)熱、水痘、胃腸不適（如腹瀉）的發(fā)熱患兒，建議選用對乙酰氨基酚。腎功能異常伴發(fā)熱時，布洛芬可能加重腎臟損傷，應慎用。肝功能異常伴發(fā)熱時，對乙酰氨基酚需慎用或減量。關節(jié)炎伴發(fā)熱患兒，布洛芬因其抗炎作用可能更具優(yōu)勢。

▌（五）劑型選擇與用藥依從性

國內外指南推薦口服劑型為兒童退熱首選[21]?；純夯杳浴⑼萄世щy、嘔吐時應選擇其他適宜劑型?；鞈业蝿┘盎鞈乙菏莾和瘎┬偷膬?yōu)選，低齡兒童優(yōu)先選擇濃度高、體積小的滴劑?；鞈覄﹦┝靠煽兀欣诰珳式o藥，且通過矯味技術使色澤和口感俱佳，可顯著提高用藥依從性[21,22]。

▌（六）退熱治療的綜合性管理

國內外指南或共識一致建議，兒童退熱的目標不僅是降溫，還需改善舒適度。在藥物退熱基礎上，可聯(lián)合適宜的物理降溫方法，如退熱貼、溫水外敷等。臨床研究顯示，布洛芬聯(lián)合退熱貼治療，在用藥后40分鐘至2小時內退熱效果顯著優(yōu)于單用布洛芬組[23]。

此外，家庭護理在發(fā)熱管理中同樣占據重要地位。醫(yī)護人員應指導家長正確測量體溫、識別危險信號（如精神萎靡、呼吸急促、驚厥等），并強調退熱藥僅是緩解癥狀的手段，病因治療才是根本。發(fā)熱期間應鼓勵患兒少量多次飲水，飲食宜清淡易消化，避免過度包裹，保持室內空氣流通。對于持續(xù)高熱或反復發(fā)熱的患兒，還應加強家長教育，指導合理記錄用藥情況，避免不必要的重復用藥或就醫(yī)，同時密切觀察病情變化，及時復診。

四、結語

當前我國兒童FRS仍處于較高流行水平，肺炎支原體、鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等多種病原體共同流行，混合感染風險不容忽視，疾病負擔持續(xù)存在。早期識別影響FRS嚴重程度的因素（病原體類型、混合感染、發(fā)熱時間延長、患兒年齡等）對疾病管理至關重要。發(fā)熱不僅是常見癥狀，更是預測疾病嚴重程度的重要指標。

在退熱治療方面，國內指南明確建議兒童腋溫≥38.2℃或因發(fā)熱引起不適時應及時用藥。對乙酰氨基酚和布洛芬療效相當，但各有特點：布洛芬通過雙重作用機制保障療效，退熱持續(xù)時間長達6~8小時，且具有抗炎優(yōu)勢；對乙酰氨基酚憑借獨特的中樞作用機制，胃腸道安全性較高，適用目標人群更廣。臨床醫(yī)生應根據患兒具體情況，綜合考慮年齡、基礎疾病、伴隨癥狀等因素，個體化選擇退熱藥物和劑型，同時重視綜合管理措施，實現(xiàn)FRS發(fā)熱患兒的精準治療和全程管理。

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