重疾險合同中，絕大多數(shù)疾病都設(shè)置了嚴格的診斷標準。然而，當患者在確診過程中死亡，無法完成所有檢查項目時，這些標準是否還能成為拒賠的正當理由？君審律所近期在河北省定州市代理的一起案件中，成功幫助一位腸癌疑似患者的家屬推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金3.5萬元。

案件背景：確診未完成便離世的理賠困局

2022年，定州市民劉先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，劉先生因持續(xù)性腹痛、便血就醫(yī)，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位性病變，腫瘤標志物顯著升高，臨床高度懷疑為結(jié)腸癌。醫(yī)生建議立即住院進行腸鏡活檢以明確病理診斷。

然而，就在等待住院期間，劉先生病情急劇惡化，因腸梗阻、感染性休克搶救無效死亡。從發(fā)病到離世，僅短短兩周時間，未能完成最終的病理活檢。

處理后事期間，劉先生的配偶作為受益人，向保險公司申請理賠。然而，保險公司的回復讓她雪上加霜：拒賠。理由是，根據(jù)保險合同條款對“惡性腫瘤”的定義，必須“經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷”。劉先生生前未完成病理活檢，缺乏明確診斷依據(jù)，因此“未達重疾標準”，不屬于保險責任范圍。

爭議焦點：生前未完成病理確診，是否必然無法獲得理賠？

本案的核心爭議在于：當被保險人在確診過程中死亡，未能完成合同約定的病理學檢查時，是否意味著永遠無法獲得重疾理賠？

保險公司的立場：保險公司堅持文義解釋，認為理賠必須嚴格依據(jù)條款的文字表述。合同明確將“經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷”作為惡性腫瘤的理賠前提，劉先生未完成病理檢查，故不符合理賠條件。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 合同目的解釋優(yōu)先于文義解釋：我們向法庭指出，重疾險的保障目的是為罹患重大疾病的被保險人提供經(jīng)濟補償。當患者在確診過程中死亡，無法完成全部檢查時，機械適用“病理診斷”條款將導致這部分最危重的患者被排除在保障之外，這與重疾險的保障目的嚴重背離。
2. 臨床高度懷疑可作為認定依據(jù)：我們向法庭提交了劉先生生前的全部醫(yī)療記錄，包括CT影像報告（顯示結(jié)腸占位性病變）、腫瘤標志物檢測（顯著升高）、臨床癥狀（便血、腸梗阻）等。同時咨詢了腫瘤科專家，獲取專業(yè)醫(yī)學意見指出，在臨床實踐中，當影像學、腫瘤標志物、臨床癥狀高度一致指向惡性腫瘤時，醫(yī)生通常會作出“臨床診斷”，尤其在無法進行病理活檢的情況下。劉先生的情況完全符合臨床診斷標準。
3. 舉證責任的合理分配：根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條規(guī)定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。本案中，劉先生死于高度疑似的惡性腫瘤，但無法完成病理確診，屬于“承保事故難以確定”的情形，法院可以酌情支持一定比例的賠付。
4. 不利解釋原則的適用：根據(jù)《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋。當“病理診斷”條款與患者的實際情況發(fā)生沖突時，應(yīng)當作出有利于被保險人的解釋。

法院審理與判決

定州市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，劉先生雖未完成病理活檢，但其生前CT檢查顯示結(jié)腸占位性病變，腫瘤標志物顯著升高，臨床癥狀典型，臨床高度懷疑為結(jié)腸癌。這些證據(jù)形成了完整的證據(jù)鏈，足以證明其患有惡性腫瘤的高度可能性。

其次，根據(jù)《保險法司法解釋三》第二十五條的規(guī)定，在被保險人的損失系由承保事故造成難以確定的情況下，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。本案中，劉先生死于高度疑似的惡性腫瘤，但因病情進展過快未能完成病理確診，屬于“承保事故難以確定”的情形。

最后，從重疾險的保障目的出發(fā)，將最危重、死亡最快的患者排除在保障之外，不符合投保人的合理期待，也有違保險合同的最大誠信原則。

綜合考慮本案證據(jù)，法院酌情確定由保險公司承擔50%的賠付責任，判決保險公司向劉先生家屬支付重大疾病保險金1.75萬元（后經(jīng)庭外調(diào)解，雙方達成3.5萬元全額賠付的和解協(xié)議）。