團(tuán)體意外險(xiǎn)中，職業(yè)類別的認(rèn)定常常成為理賠爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。保險(xiǎn)公司往往以“被保險(xiǎn)人從事的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高于投保時(shí)申報(bào)的職業(yè)”為由拒絕賠付。然而，這一拒賠理由的適用有著嚴(yán)格的法律前提——保險(xiǎn)公司必須在投保時(shí)就職業(yè)類別進(jìn)行明確詢問，并在出險(xiǎn)時(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。君審律所近期在天津市代理的一起案件中，成功幫助一位意外身故工人的家屬推翻保險(xiǎn)公司的拒賠決定，獲賠團(tuán)體意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金70萬元。

案件背景：工地意外身故后的拒賠風(fēng)波

2022年，天津某建筑公司為包括趙某在內(nèi)的多名員工向某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。投保時(shí)，公司填報(bào)的被保險(xiǎn)人職業(yè)為“建筑施工管理人員”（通常屬于風(fēng)險(xiǎn)較低的2-3類職業(yè)）。2023年，趙某在建筑工地作業(yè)時(shí)不幸從高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，趙某的家屬作為受益人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他們難以接受：拒賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，趙某實(shí)際從事的工作為“外墻抹灰工”（屬于風(fēng)險(xiǎn)較高的5-6類職業(yè)），與其投保時(shí)申報(bào)的“建筑施工管理人員”職業(yè)不符。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種危險(xiǎn)性增加但未通知保險(xiǎn)公司的，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人按實(shí)收保費(fèi)與應(yīng)收保費(fèi)的比例計(jì)算給付保險(xiǎn)金；若變更后的職業(yè)在拒保范圍內(nèi)，則不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，趙某從事的抹灰工作屬于拒保范圍，因此不予賠付。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：職業(yè)不符能否成為拒賠的正當(dāng)理由？

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)公司以“職業(yè)不符”為由拒賠，是否符合法律規(guī)定？當(dāng)保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未盡審查義務(wù)時(shí)，出險(xiǎn)后能否以此為由拒絕賠付？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司主張，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，被保險(xiǎn)人職業(yè)變更導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加但未通知保險(xiǎn)公司的，保險(xiǎn)人有權(quán)按比例賠付或拒賠。趙某實(shí)際從事的抹灰工作屬于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，與投保時(shí)申報(bào)的職業(yè)不符，且未通知保險(xiǎn)公司，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 職業(yè)類別條款屬于免責(zé)條款，需履行提示說明義務(wù)：我們指出，保險(xiǎn)合同將職業(yè)類別與賠付比例掛鉤的條款，實(shí)質(zhì)上屬于免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)僅要求投保公司填寫職業(yè)類別，但未提供詳細(xì)的《職業(yè)分類表》，也未就不同職業(yè)類別的風(fēng)險(xiǎn)差異及法律后果進(jìn)行明確說明。根據(jù)山東高院的一起類似判例，保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)主動(dòng)詢問被保險(xiǎn)人的職業(yè)，對(duì)不符合承保職業(yè)的被保險(xiǎn)人應(yīng)拒絕銷售或履行明確的說明義務(wù)，否則因其疏于審查而導(dǎo)致的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。

1. 保險(xiǎn)公司的審慎審查義務(wù)：投保人的職業(yè)是決定保險(xiǎn)人是否同意承保的一項(xiàng)重要因素。在此情況下，保險(xiǎn)公司理應(yīng)對(duì)投保人的職業(yè)負(fù)有審慎審查的義務(wù)，以確保被保險(xiǎn)人符合承保要求。本案中，投保公司為建筑企業(yè)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)知道建筑企業(yè)員工可能從事多種不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的工種。其在承保時(shí)未要求提供詳細(xì)的工種名單，也未對(duì)被保險(xiǎn)人的實(shí)際工作內(nèi)容進(jìn)行詢問，屬于未盡審慎審查義務(wù)。
2. 職業(yè)變更條款的舉證責(zé)任：保險(xiǎn)公司主張趙某實(shí)際從事的工作屬于拒保范圍，但未能提供證據(jù)證明“外墻抹灰工”確屬其《職業(yè)分類表》中的拒保職業(yè)。根據(jù)安徽寧國法院的一起類似判例，保險(xiǎn)公司既無證據(jù)證明“機(jī)動(dòng)車駕駛員”這一職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)，也無證據(jù)證明原保險(xiǎn)費(fèi)與新工種所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)的比例，因此對(duì)保險(xiǎn)公司拒賠或按比例賠付的抗辯意見不予采納。
3. 職業(yè)分類的合理性爭(zhēng)議：建筑施工管理人員與抹灰工同屬建筑行業(yè)，工作場(chǎng)所均為建筑工地，面臨的風(fēng)險(xiǎn)具有高度相似性。將兩者劃分為完全不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，缺乏充分的合理性依據(jù)。

法院審理與判決

天津市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險(xiǎn)合同將職業(yè)類別與賠付比例掛鉤的條款，屬于免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對(duì)投保公司及被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力。

其次，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在承保時(shí)對(duì)投保人的職業(yè)負(fù)有審慎審查義務(wù)。本案中，投保公司為建筑企業(yè)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)預(yù)見建筑企業(yè)員工可能從事多種風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的工種，但未要求提供詳細(xì)的工種信息，也未就被保險(xiǎn)人的實(shí)際工作內(nèi)容進(jìn)行詢問，屬于未盡審慎審查義務(wù)。

最后，保險(xiǎn)公司主張趙某實(shí)際從事的工作屬于拒保范圍，但未能提供充分的證據(jù)證明“外墻抹灰工”確屬拒保職業(yè)，也未能證明若按實(shí)收保費(fèi)與應(yīng)收保費(fèi)的比例計(jì)算，應(yīng)如何確定賠付比例。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司向趙某的家屬支付團(tuán)體意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金70萬元。