一型糖尿病是一種自身免疫性疾病，患者需要終身依賴外源性胰島素維持生命。然而，當(dāng)患兒因年齡尚小、病程較短，尚未出現(xiàn)合同約定的并發(fā)癥時，保險公司往往以“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕賠付。君審律所近期在福建省泉州市代理的一起案件中，成功幫助一位一型糖尿病患兒推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金32萬元。

案件背景：八歲患兒的理賠困境

2020年，泉州市民陳先生為其年僅5歲的兒子小寶（化名）投保了一份終身重大疾病保險。2024年，小寶因多飲、多尿、體重下降就醫(yī)，經(jīng)全面檢查后被確診為“一型糖尿�。ㄒ葝u素依賴型）”。醫(yī)生告知，這是一種自身免疫性疾病，患者的胰島β細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏，需要終身依賴外源性胰島素治療，且必須嚴(yán)格控制血糖以避免并發(fā)癥。

確診后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。理由是，根據(jù)保險合同條款中對“嚴(yán)重一型糖尿病”的定義，除確診依賴外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下至少一項條件：（1）并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；（2）并發(fā)心臟病變并須植入心臟起搏器；（3）至少一個腳趾發(fā)生壞疽并已實施手術(shù)切除。小寶雖然確診一型糖尿病，但顯然不符合這些并發(fā)癥條件，因此“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”。

爭議焦點：并發(fā)癥條款是否構(gòu)成不合理的免責(zé)條款？

本案的核心爭議在于：保險合同將“嚴(yán)重一型糖尿病”的理賠限定于已出現(xiàn)特定嚴(yán)重并發(fā)癥的情形，這種限定對于兒童患者是否具有法律效力？

保險公司的立場：保險公司堅稱，合同條款是雙方意思自治的體現(xiàn)，理賠必須嚴(yán)格依據(jù)條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設(shè)定為“確診+特定并發(fā)癥”，那么未滿足全部條件的，就不屬于保險責(zé)任范圍。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從醫(yī)學(xué)與法律兩個維度展開了深入論證：

1. 醫(yī)學(xué)上的不可能性：我們向法庭提交了《中國1型糖尿病診治指南》等權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并咨詢了兒科內(nèi)分泌專家。專家明確指出，合同附加的并發(fā)癥（如增殖性視網(wǎng)膜病變、心臟病變需植入起搏器、腳趾壞疽）多見于中老年糖尿病患者，通常需要數(shù)十年病程才會出現(xiàn)。對于年僅8歲的小寶來說，這些并發(fā)癥在其年齡段不可能出現(xiàn)。將患兒幾乎不可能達(dá)到的條件作為理賠前提，實質(zhì)上等于將兒童一型糖尿病排除在保障范圍之外。
2. 免責(zé)條款的性質(zhì)認(rèn)定：我們指出，保險合同已將“一型糖尿病”列為保障病種，在此基礎(chǔ)上又附加“需出現(xiàn)特定并發(fā)癥”的條件，實質(zhì)上是限縮了保險責(zé)任范圍，排除了被保險人本應(yīng)享有的理賠權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條，這類“免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”或“排除投保人、被保險人依法享有的權(quán)利”的格式條款，可能被認(rèn)定為無效。
3. 提示說明義務(wù)未履行：根據(jù)《保險法》第十七條，對于免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，該并發(fā)癥條款并未通過加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，投保過程中也無人向陳先生解釋這一條件的醫(yī)學(xué)含義及其對兒童患者的實際影響。
4. 合理期待原則的適用：我們向法庭強調(diào)，一位理性的投保人為孩子購買重疾險，其合理期待是當(dāng)孩子不幸患上像一型糖尿病這樣需要終身依賴胰島素治療的嚴(yán)重疾病時，能夠獲得保障。保險公司的解釋，實際上是將一種公認(rèn)的重疾通過技術(shù)性條款排除在賠付之外，損害了被保險人的合理期待。

法院審理與判決

泉州市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險合同將“嚴(yán)重一型糖尿病”的理賠限定于需滿足特定并發(fā)癥條件的條款，在適用于兒童患者時，構(gòu)成了對保險責(zé)任的不當(dāng)限縮。這些并發(fā)癥在兒童年齡段不可能出現(xiàn)，導(dǎo)致兒童患者被實質(zhì)性地排除在保障范圍之外。

其次，根據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該并發(fā)癥條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。

最后，小寶確診一型糖尿病，需要終身依賴外源性胰島素治療，其疾病嚴(yán)重程度和對生活的影響已符合重大疾病保險的保障目的。

綜上，法院判決保險公司向小寶支付重大疾病保險金32萬元。