醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)

（指標(biāo)二十七、四級(jí)手術(shù)與三級(jí)手術(shù)患者死亡率比）

導(dǎo)語(yǔ)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測(cè)指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)》，本文為《手術(shù)分級(jí)管理制度》監(jiān)測(cè)指標(biāo)“指標(biāo)二十七、四級(jí)手術(shù)與三級(jí)手術(shù)患者死亡率比”操作手冊(cè)。

目錄

【指標(biāo)定義】

【計(jì)算方法】

【指標(biāo)說(shuō)明】

【指標(biāo)意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測(cè)頻率】

【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】

【監(jiān)測(cè)流程】

【常見(jiàn)問(wèn)題】

【改進(jìn)措施】

【目 標(biāo) 值】

【責(zé)任部門】

【制定部門】

【指標(biāo)定義】

四級(jí)手術(shù)患者死亡率與三級(jí)手術(shù)患者死亡率的比。

【計(jì)算方法】

四級(jí)手術(shù)與三級(jí)手術(shù)患者死亡率比

=四級(jí)手術(shù)患者死亡率：三級(jí)手術(shù)患者死亡率

其中：

四級(jí)手術(shù)患者死亡率=

（四級(jí)手術(shù)患者死亡人數(shù)÷同期出院的四級(jí)手術(shù)患者人數(shù)）×100%

三級(jí)手術(shù)患者死亡率=

（三級(jí)手術(shù)患者死亡人數(shù)÷同期出院的三級(jí)手術(shù)患者人數(shù)）×100%

【指標(biāo)說(shuō)明】

（一）手術(shù)患者判定

手術(shù)患者包括住院期間施行手術(shù)、介入治療及內(nèi)（窺）鏡下治療性操作，不包含 ICD-9-CM-3 手術(shù)編碼中注明為診斷性操作和除內(nèi)（窺）鏡下治療性操作以外的其他治療性操作。

（二）手術(shù)分級(jí)界定

本指標(biāo)所指三級(jí)、四級(jí)手術(shù)，嚴(yán)格依據(jù)本機(jī)構(gòu)正式發(fā)布并動(dòng)態(tài)更新的《手術(shù)分級(jí)管理目錄》劃分，目錄需明確每類手術(shù)的級(jí)別、適用科室及準(zhǔn)入條件，如有調(diào)整需提前7個(gè)工作日同步至HIS、EMR系統(tǒng)及各臨床科室。

（三）手術(shù)患者死亡人數(shù)

四級(jí)/三級(jí)手術(shù)患者死亡人數(shù)即在住院期間施行四級(jí)/三級(jí)的手術(shù)、介入治療及內(nèi)（窺）鏡下治療性操作死亡患者（病案首頁(yè)中“離院方式”判定為“5.死亡”）人數(shù)。

【指標(biāo)意義】

該指標(biāo)核心反映手術(shù)分級(jí)管理的合理性、各級(jí)手術(shù)診療質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)控制水平。正常情況下，四級(jí)手術(shù)因難度、風(fēng)險(xiǎn)更高，死亡率應(yīng)略高于三級(jí)手術(shù)，比值需維持在合理區(qū)間。若比值顯著偏高，可能提示四級(jí)手術(shù)患者篩選不當(dāng)、術(shù)前評(píng)估不充分、圍術(shù)期管理存在漏洞或手術(shù)操作質(zhì)量問(wèn)題；若比值異常偏低，需排查是否存在手術(shù)分級(jí)錯(cuò)判（將四級(jí)手術(shù)降為三級(jí)手術(shù)統(tǒng)計(jì)）或死亡病例漏報(bào)、瞞報(bào)等情況，為優(yōu)化手術(shù)分級(jí)管理、強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)質(zhì)控提供數(shù)據(jù)支撐。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.《手術(shù)分級(jí)管理制度》（監(jiān)測(cè)標(biāo)的）：明確手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、各級(jí)手術(shù)開(kāi)展資質(zhì)及審批流程，是指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)依據(jù)。

2.《四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度》：保障四級(jí)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估全面性，降低手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響四級(jí)手術(shù)死亡率。

3.《圍術(shù)期管理制度》：規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后監(jiān)護(hù)全流程，直接關(guān)聯(lián)手術(shù)患者預(yù)后及死亡率。

4.《死亡病例討論制度》《圍手術(shù)期死亡病例討論制度》：明確死亡病例討論流程、內(nèi)容及記錄要求，確保死亡原因判定準(zhǔn)確，為死亡率統(tǒng)計(jì)提供依據(jù)。

5.《病歷管理制度》：規(guī)范手術(shù)記錄、死亡記錄等病歷資料的書(shū)寫、錄入及歸檔，保障指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源的完整性、真實(shí)性。

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

1.四級(jí)/三級(jí)手術(shù)患者死亡人數(shù)

（1）來(lái)源：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR），需同步對(duì)接不良事件上報(bào)系統(tǒng)、死亡病例討論記錄系統(tǒng)。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號(hào)）、主管醫(yī)師姓名/ID（工號(hào)/系統(tǒng)登錄賬號(hào)）、手術(shù)醫(yī)師姓名/ID（工號(hào)/系統(tǒng)登錄賬號(hào)，含主刀醫(yī)師、助手醫(yī)師）、科室名稱（手術(shù)科室、住院科室）、手術(shù)通知單（含手術(shù)分級(jí)、手術(shù)日期、審批意見(jiàn)）、手術(shù)名稱（精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)手術(shù)分級(jí)目錄）、手術(shù)記錄（含手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥）、麻醉記錄（麻醉方式、術(shù)中生命體征變化）、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)安全核查記錄單（核查節(jié)點(diǎn)完成情況）、術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后病情評(píng)估）、死亡記錄（死亡時(shí)間、死亡原因、直接死因及間接死因）、死亡病例討論記錄（討論結(jié)論、改進(jìn)建議）。

2.同期住院患者四級(jí)/三級(jí)手術(shù)總?cè)藬?shù)