醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)

（指標(biāo)二十八、四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率）

導(dǎo)語(yǔ)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測(cè)指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)》，本文為《手術(shù)分級(jí)管理制度》監(jiān)測(cè)指標(biāo)“指標(biāo)二十八、四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率”操作手冊(cè)。

目錄

【指標(biāo)定義】

【計(jì)算方法】

【指標(biāo)說(shuō)明】

【指標(biāo)意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測(cè)頻率】

【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】

【監(jiān)測(cè)流程】

【常見(jiàn)問(wèn)題】

【改進(jìn)措施】

【目 標(biāo) 值】

【責(zé)任部門】

【制定部門】

【指標(biāo)定義】

術(shù)前完成多學(xué)科討論的四級(jí)手術(shù)例數(shù)占同期四級(jí)手術(shù)總例數(shù)的比例。

【計(jì)算方法】

四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率=（術(shù)前完成多學(xué)科討論的四級(jí)手術(shù)例數(shù)/同期四級(jí)手術(shù)總例數(shù)）×100%。

【指標(biāo)說(shuō)明】

1.四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論（多學(xué)科討論，以下簡(jiǎn)稱MDT），是由多學(xué)科（至少三個(gè)學(xué)科/專業(yè)）專家以共同討論的方式，為四級(jí)手術(shù)患者制定科學(xué)、合理、規(guī)范的個(gè)性化手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理方案的過(guò)程。

2.限制類技術(shù)按照四級(jí)手術(shù)進(jìn)行管理，其術(shù)前MDT完成情況納入本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)范圍，執(zhí)行與四級(jí)手術(shù)一致的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.以搶救生命為目的的急診手術(shù)可豁免術(shù)前討論，其余四級(jí)手術(shù)需按規(guī)定完成術(shù)前多學(xué)科討論方可計(jì)入“完成術(shù)前多學(xué)科討論的四級(jí)手術(shù)例數(shù)”，但需單獨(dú)標(biāo)注備案。

【指標(biāo)意義】

本指標(biāo)直接反映醫(yī)院《四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度》《手術(shù)分級(jí)管理制度》等核心制度的執(zhí)行落地效果，能夠體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)四級(jí)手術(shù)患者圍術(shù)期安全的重視程度及多學(xué)科協(xié)作能力。通過(guò)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)四級(jí)手術(shù)術(shù)前MDT執(zhí)行中的薄弱環(huán)節(jié)，督促臨床科室規(guī)范診療行為，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升患者圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量與安全。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.《手術(shù)分級(jí)管理制度》（監(jiān)測(cè)標(biāo)的1）：明確四級(jí)手術(shù)的界定標(biāo)準(zhǔn)、審批流程，為指標(biāo)統(tǒng)計(jì)中“四級(jí)手術(shù)”的判定提供依據(jù)。

2.《四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度》（監(jiān)測(cè)標(biāo)的2）：規(guī)范四級(jí)手術(shù)術(shù)前MDT的組織形式、參與人員、討論內(nèi)容、記錄要求，是本指標(biāo)監(jiān)測(cè)的核心依據(jù)。

3.《圍術(shù)期管理制度》：銜接術(shù)前MDT與手術(shù)實(shí)施、術(shù)后管理等環(huán)節(jié)，保障診療流程的連貫性與安全性。

4.《病歷管理制度》：明確術(shù)前MDT記錄的歸檔要求，確保數(shù)據(jù)來(lái)源的完整性與規(guī)范性。

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

（一）術(shù)前完成多學(xué)科討論的四級(jí)手術(shù)例數(shù)

1.來(lái)源：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論記錄本（紙質(zhì)/電子歸檔版）。

2.系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號(hào)）、主管醫(yī)師姓名/ID（工號(hào)/系統(tǒng)登錄賬號(hào)）、手術(shù)醫(yī)師姓名/ID（工號(hào)/系統(tǒng)登錄賬號(hào)）、科室名稱、四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論記錄（含討論時(shí)間、參與人員、討論內(nèi)容、結(jié)論）、手術(shù)通知單（含手術(shù)分級(jí)標(biāo)注）、手術(shù)名稱、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)安全核查記錄單、術(shù)后首次病程記錄。

（二）同期四級(jí)手術(shù)總例數(shù)

1.來(lái)源：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）。

2.系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號(hào)）、科室名稱、手術(shù)通知單（含手術(shù)分級(jí)標(biāo)注）、手術(shù)名稱、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)日期。

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方案及專項(xiàng)整治行動(dòng)方案指引》包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）相關(guān)文案、醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案相關(guān)文案。歡迎將本專欄加入收藏。