學(xué)平險(xiǎn)作為面向廣大學(xué)子的普惠型保險(xiǎn)，本應(yīng)雪中送炭，卻在理賠時(shí)遭遇“既往癥”條款的阻擊。君審律所近期在福建省福清市代理的一起案件中，成功幫助一位壞死性淋巴結(jié)炎患兒推翻保險(xiǎn)公司的拒賠決定，獲賠學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)金2.5萬元。

案件背景：確診壞死性淋巴結(jié)炎后的拒賠通知

2022年，福清市民林先生為其正在上中學(xué)的兒子小林（化名）在學(xué)校統(tǒng)一投保了學(xué)生平安保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間一年，包含住院醫(yī)療等責(zé)任。投保時(shí)，學(xué)校統(tǒng)一發(fā)放了投保告知材料，林先生簽字確認(rèn)。

2023年，小林因持續(xù)發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大就醫(yī)，經(jīng)穿刺活檢，被確診為“壞死性淋巴結(jié)炎”。這是一種病因不明的自限性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大，需住院治療。小林住院治療兩周，累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用2.5萬元。

出院后，林先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小林在投保前曾因“頸部淋巴結(jié)腫大”就診，病歷記載有“淋巴結(jié)炎？”的診斷。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，小林的壞死性淋巴結(jié)炎與投保前的淋巴結(jié)腫大存在關(guān)聯(lián)，屬于“既往癥”范疇，根據(jù)保險(xiǎn)合同中的“既往癥免責(zé)條款”，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。

爭議焦點(diǎn)：既往癥免責(zé)條款是否發(fā)生法律效力？

本案的核心爭議在于：保險(xiǎn)合同中的“既往癥免責(zé)條款”是否對林先生產(chǎn)生法律約束力？保險(xiǎn)公司以“既往癥”為由拒賠，是否符合法律規(guī)定？

保險(xiǎn)公司的立場：保險(xiǎn)公司主張，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人在獲得被保資格前所患的既往癥，導(dǎo)致支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。小林投保前存在淋巴結(jié)腫大就診記錄，與本次住院治療的壞死性淋巴結(jié)炎相關(guān)，屬于既往癥范疇，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，對“既往癥免責(zé)條款”的法律性質(zhì)進(jìn)行了深入分析，形成了以下抗辯思路：

1. 免責(zé)條款的提示說明義務(wù)：根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)合同中的“既往癥免責(zé)條款”雖然存在，但并未通過加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，投保過程中也無人向林先生解釋“既往癥”的具體含義及其法律后果。根據(jù)法律規(guī)定，該免責(zé)條款對林先生不發(fā)生法律效力。

1. 學(xué)平險(xiǎn)的特殊性考量：學(xué)平險(xiǎn)作為集體投保的普惠性保險(xiǎn)，投保人往往僅收到簡化的投保告知，而非完整的保險(xiǎn)合同條款。在這種情況下，保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款的提示說明義務(wù)更加嚴(yán)格，必須確保投保人真正理解免責(zé)條款的內(nèi)容和法律后果。本案中，學(xué)校統(tǒng)一發(fā)放的投保材料并未對“既往癥”免責(zé)條款進(jìn)行特別提示和說明，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
2. 既往癥與保險(xiǎn)事故的因果關(guān)系：退一步講，即使免責(zé)條款有效，小林投保前的淋巴結(jié)腫大與本次確診的壞死性淋巴結(jié)炎之間是否存在直接的因果關(guān)系，也存在重大疑問。我們咨詢了風(fēng)濕免疫科專家，獲取專業(yè)醫(yī)學(xué)意見指出，壞死性淋巴結(jié)炎是一種病因不明的自限性疾病，與普通的淋巴結(jié)炎在病因?qū)W上存在本質(zhì)區(qū)別。投保前的淋巴結(jié)腫大可能為普通感染所致，與本次發(fā)生的壞死性淋巴結(jié)炎無必然聯(lián)系。
3. “無癥狀穩(wěn)定期”不構(gòu)成既往癥：根據(jù)君審律所在河南代理的一起類似案件，法院曾認(rèn)定“無癥狀穩(wěn)定期不構(gòu)成既往癥”。小林投保前的淋巴結(jié)腫大為一過性癥狀，后自行消退，投保時(shí)處于無癥狀穩(wěn)定期，不應(yīng)認(rèn)定為既往癥。

法院審理與判決

福清市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險(xiǎn)合同中的“既往癥免責(zé)條款”屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對林先生不發(fā)生法律效力。

其次，學(xué)平險(xiǎn)作為集體投保的普惠性保險(xiǎn)，投保人僅收到簡化的投保告知，保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款的提示說明義務(wù)更加嚴(yán)格。本案中，保險(xiǎn)公司未能證明其就免責(zé)條款向投保人進(jìn)行了有效提示和說明。

再次，保險(xiǎn)公司主張小林投保前的淋巴結(jié)腫大與本次確診的壞死性淋巴結(jié)炎存在關(guān)聯(lián)，但未能提供充分證據(jù)證明二者之間的直接因果關(guān)系。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項(xiàng)對保險(xiǎn)事故的發(fā)生沒有“嚴(yán)重影響”的，保險(xiǎn)人仍應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司向林先生支付學(xué)平險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)金2.5萬元。