案件背景：確診膽管癌后的拒賠通知

2021年，內(nèi)江市民張先生（化名）為自己投保了一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。2024年，張先生因腹痛、黃疸就醫(yī)，經(jīng)全面檢查后被確診為“肝內(nèi)膽管癌”，需住院手術(shù)治療。住院期間累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)元。

出院后，張先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他雪上加霜：拒賠，并解除保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張先生有多年的乙肝病毒攜帶史，投保前曾有“慢性乙型肝炎”的診斷記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張先生在投保時(shí)未如實(shí)告知這一健康狀況，且“肝內(nèi)膽管癌”與乙肝病史具有直接因果關(guān)聯(lián)，屬于既往病癥的并發(fā)癥，因此不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：乙肝病史與膽管癌是否存在直接因果關(guān)系？

本案的核心爭(zhēng)議在于：張先生投保前的乙肝病史，與本次確診的肝內(nèi)膽管癌之間是否存在直接的、必然的因果關(guān)系？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司主張，根據(jù)醫(yī)療記錄，張先生投保前已確診為乙肝攜帶者，該病癥屬于投保前已存在的既往病癥。本次理賠申請(qǐng)涉及的“肝內(nèi)膽管癌”與投保前已存在的乙肝病史具有直接因果關(guān)聯(lián)，屬于既往病癥的并發(fā)癥，故不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 醫(yī)學(xué)因果關(guān)系的舉證責(zé)任：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的，未告知事項(xiàng)必須對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。疾病之間是否存在因果關(guān)聯(lián)，原則上應(yīng)以醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷為基礎(chǔ)，而不宜僅由保險(xiǎn)公司單方面認(rèn)定。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為某一疾病與投保前的既往病史存在直接因果關(guān)系，一般需要提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)依據(jù)。
2. 醫(yī)學(xué)專家的權(quán)威意見(jiàn)：我們向法庭提交了肝膽外科專家的權(quán)威意見(jiàn)。上海東方肝膽外科醫(yī)院專家明確指出：“目前沒(méi)有明確證據(jù)表明乙肝病毒感染能夠直接導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生�！币腋尾《靖腥局饕c肝細(xì)胞癌相關(guān)，而肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病機(jī)制與肝細(xì)胞癌存在本質(zhì)區(qū)別。保險(xiǎn)公司將乙肝病史與膽管癌強(qiáng)行關(guān)聯(lián)，缺乏充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。
3. 既往癥免責(zé)條款的提示說(shuō)明義務(wù)：根據(jù)鄭州上街區(qū)法院的判例，保險(xiǎn)合同中的“既往癥免責(zé)條款”屬于對(duì)保險(xiǎn)人責(zé)任免除的規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)條款中免責(zé)事由以常人能夠理解的方式盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，張先生為線上投保，投保單中并未對(duì)既往癥及責(zé)任免除內(nèi)容進(jìn)行提示或明確說(shuō)明，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其就免責(zé)內(nèi)容向投保人進(jìn)行了提示或明確說(shuō)明，因此不能據(jù)此免責(zé)。
4. 詢問(wèn)告知原則的適用：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問(wèn)卷中的詢問(wèn)方式為“您是否患有肝臟疾病”，張先生的乙肝病史屬于肝臟疾病范疇，但其未告知是否構(gòu)成故意或重大過(guò)失，需結(jié)合詢問(wèn)的明確性和投保人的認(rèn)知能力綜合判斷。

法院審理與判決

內(nèi)江市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見(jiàn)。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的，未告知事項(xiàng)必須對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。疾病之間是否存在因果關(guān)聯(lián)，原則上應(yīng)以醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷為基礎(chǔ)，不宜僅由保險(xiǎn)公司單方面認(rèn)定。

其次，法院采信了肝膽外科專家的權(quán)威意見(jiàn)，即目前沒(méi)有明確證據(jù)表明乙肝病毒感染能夠直接導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生。保險(xiǎn)公司未能提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明二者之間存在直接的、必然的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

再次，保險(xiǎn)合同中的“既往癥免責(zé)條款”屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說(shuō)明義務(wù)，該條款對(duì)張先生不發(fā)生法律效力。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司解除合同的行為無(wú)效，應(yīng)向張先生支付醫(yī)療保險(xiǎn)金5萬(wàn)元。