案件背景：確診肺癌后的拒賠風(fēng)波

2021年，邯鄲市民陳先生（化名）為自己投保了一份百萬醫(yī)療險。2024年，陳先生因持續(xù)咳嗽、胸痛就醫(yī)，經(jīng)CT及病理檢查，被確診為“左肺腺癌”。確診后，陳先生接受了手術(shù)治療及后續(xù)化療，累計醫(yī)療費用5.2萬元。

出院后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陳先生在投保前一年的體檢報告中，曾有“肺微小結(jié)節(jié)，建議隨訪”的記錄。保險公司認(rèn)為，陳先生在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務(wù)，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：未告知肺結(jié)節(jié)是否構(gòu)成故意隱瞞？

本案的核心爭議在于：陳先生投保前的肺結(jié)節(jié)，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構(gòu)成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，肺結(jié)節(jié)是肺癌的重要風(fēng)險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。陳先生未告知這一情況，導(dǎo)致保險公司在承保時未能準(zhǔn)確評估風(fēng)險，根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定：“訂立保險合同時，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。”這確立了我國保險立法采取的是“詢問告知”模式，投保人無需主動告知所有健康信息，僅需對保險公司的明確詢問進(jìn)行如實回答。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為概括性詢問，保險公司未能提供證據(jù)證明其曾就“肺結(jié)節(jié)”向陳先生進(jìn)行明確詢問。
2. 結(jié)節(jié)的性質(zhì)認(rèn)定：我們向法庭提交了醫(yī)學(xué)專家意見，證明肺微小結(jié)節(jié)在人群中極為常見，絕大多數(shù)為良性，僅極少數(shù)可能發(fā)展為肺癌。陳先生投保前的結(jié)節(jié)僅為影像學(xué)描述，并非確診疾病，且結(jié)節(jié)并非必然發(fā)展為惡性腫瘤。作為普通投保人，難以認(rèn)識到這一發(fā)現(xiàn)需要作為重大健康問題向保險公司申報。
3. 既往癥免責(zé)條款的提示說明義務(wù)：保險合同中的“既往癥免責(zé)條款”屬于對保險人責(zé)任免除的規(guī)定，保險公司應(yīng)對保險條款中免責(zé)事由以常人能夠理解的方式盡到提示和明確說明義務(wù)。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，陳先生為線上投保，投保流程中未強(qiáng)制要求閱讀免責(zé)條款，保險公司未盡到提示說明義務(wù)，該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。
4. 因果關(guān)系的缺失：保險公司未能提供證據(jù)證明陳先生投保前的肺結(jié)節(jié)與本次確診的肺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項對保險事故的發(fā)生沒有“嚴(yán)重影響”的，保險人仍應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。

法院審理與判決

邯鄲市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“肺結(jié)節(jié)”向陳先生進(jìn)行了明確詢問，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

其次，保險合同中的“既往癥免責(zé)條款”屬于免除保險人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。

再次，保險公司主張陳先生投保前的肺結(jié)節(jié)與本次肺癌存在關(guān)聯(lián)，但未能提供充分證據(jù)證明二者之間的直接因果關(guān)系。根據(jù)司法實踐，無證據(jù)證明未告知事項與保險事故存在直接因果關(guān)系的，保險人不得以此為由拒賠。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應(yīng)向陳先生支付醫(yī)療保險金5.2萬元。