整理者：雨過天晴

審核人：曲文書教授、包大包

快速閱讀指引：

共性問題科普（約4300字，閱讀約10分鐘）

第1問：如何界定局限期/廣泛期？

第2問：哪些患者有手術(shù)機(jī)會(huì)？術(shù)后如何治療？

第3-4問：分子分型有價(jià)值嗎？預(yù)防性腦照射還做不做？

第5問：小細(xì)胞肺癌有必要做基因檢測(cè)嗎？

第6問：一線治療能否聯(lián)合抗血管藥物？適合哪些人？

第7-8問：蘆比替定、ADC新藥療效如何？

在線答疑解惑（約2300字，閱讀約5分鐘）

5個(gè)真實(shí)患者案例，涵蓋放化療后維持、高齡患者管理、混合病理類型、骨轉(zhuǎn)移止痛、免疫治療后復(fù)發(fā)等典型問題。

近年來，小細(xì)胞肺癌的治療格局已經(jīng)發(fā)生巨大變化。免疫治療重塑了廣泛期小細(xì)胞肺癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療顯著延長(zhǎng)了患者的生存期。此外，還有更多的治療策略和新型藥物也在不斷涌現(xiàn)，展現(xiàn)出了驚艷療效。

3月10日，與癌共舞論壇特邀南京天印山醫(yī)院胸部腫瘤中心曲文書教授，為大家?guī)硪粓?chǎng)主題為“小細(xì)胞肺癌治療的變革與突破”的科普講座，針對(duì)小細(xì)胞肺癌的治療策略、用藥選擇等核心內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解。小編特整理出此次科普的精華內(nèi)容，供讀者參考。

共性問題科普

問：局限期和廣泛期應(yīng)該怎樣界定？需要基于哪些因素來進(jìn)行分期？

曲文書教授：肺癌的精準(zhǔn)分期是制定后續(xù)治療方案的核心依據(jù)，臨床常用的局限期、廣泛期劃分，是依據(jù)美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)（VALG）制定的二期分期法。

局限期指腫瘤病灶局限于一側(cè)胸腔，且病變范圍可被納入一個(gè)放射野內(nèi)，解剖學(xué)上涵蓋一側(cè)胸腔、對(duì)側(cè)縱隔肺門及前斜角肌、鎖骨上區(qū)域淋巴結(jié)；需注意，合并惡性胸腔積液、心包積液的情況，不屬于局限期范疇。由于小細(xì)胞肺癌惡性程度偏高，首次確診時(shí)局限期患者占比不足三分之一，這類患者整體病情相對(duì)可控，經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療后預(yù)后較好，部分患者存在治愈可能。病灶超出上述局限期范圍的，均歸為廣泛期，臨床常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括腦部、骨骼、肝臟、腎上腺及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。廣泛期患者整體預(yù)后遠(yuǎn)差于局限期，治療核心目標(biāo)以延長(zhǎng)患者生存期、提升生活質(zhì)量為主。

除VALG二期分期法外，臨床還常用TNM分期系統(tǒng)，該分期劃分更為細(xì)致，臨床通常將兩種分期方式結(jié)合使用：TNM分期中Ⅰ-Ⅲ期對(duì)應(yīng)局限期，Ⅳ期則對(duì)應(yīng)廣泛期。

問：具體哪些類型的小細(xì)胞肺癌患者還有手術(shù)機(jī)會(huì)？術(shù)后輔助治療手段應(yīng)該如何規(guī)劃？

曲文書教授：相較于非小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌的手術(shù)適用范圍更窄。結(jié)合2026版《小細(xì)胞肺癌臨床診治專家共識(shí)》，手術(shù)并非絕大多數(shù)局限期小細(xì)胞肺癌的首選推薦，僅適用于極少數(shù)經(jīng)嚴(yán)格篩選的早期亞型患者。

根據(jù)NCCN指南標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)條件的核心人群為TNM分期中T1-T2N0M0（Ⅰ期至ⅡA期）患者，這類人群占比極低，不足5%。術(shù)前必須完成規(guī)范分期評(píng)估，重點(diǎn)排查縱隔淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移，可通過胸腔鏡、縱隔鏡、EBUS等手段完成病理評(píng)估；影像學(xué)檢查優(yōu)先推薦全身PET-CT，相比傳統(tǒng)CT、磁共振，PET-CT能大幅提升分期精準(zhǔn)度，數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)影像學(xué)判定為局限期的患者中，近20%經(jīng)PET-CT可確診為廣泛期，約7%原判定為廣泛期的患者可降期至局限期，同時(shí)需額外排查顱腦等常見轉(zhuǎn)移部位。

ⅡB期至ⅢA期局限期患者的手術(shù)治療目前仍存爭(zhēng)議，該分期范圍首選同步放化療；局晚期患者經(jīng)新輔助治療降期縮瘤后，是否可行手術(shù)切除暫無可靠循證依據(jù)，專家共識(shí)建議通過前瞻性RCT研究進(jìn)一步探索。此外，手術(shù)決策還需結(jié)合患者身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等綜合因素判斷。

術(shù)后輔助治療方面，符合手術(shù)指征的患者，常規(guī)推薦4-6周期EP方案輔助化療，方案需個(gè)體化調(diào)整。針對(duì)T1-T2N0M0患者，術(shù)后是否聯(lián)合放療尚無統(tǒng)一定論，仍需臨床研究驗(yàn)證；若術(shù)后淋巴結(jié)陽性（N1、N2轉(zhuǎn)移），指南明確推薦輔助放療，其中N1轉(zhuǎn)移患者放療獲益已得到初步證實(shí)，仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)完善。

手術(shù)切緣狀態(tài)也決定后續(xù)方案，R0切除（完整切除）患者按常規(guī)輔助方案進(jìn)行，R1、R2切除（切緣陽性）患者，除術(shù)后同步放化療外，可參考ADRIATIC研究模式，聯(lián)合免疫維持治療。

近年來小細(xì)胞肺癌治療領(lǐng)域新藥不斷涌現(xiàn)，免疫治療等創(chuàng)新方案已從后線推進(jìn)至一線，未來有望進(jìn)一步拓展至圍手術(shù)期治療，相關(guān)臨床進(jìn)展值得持續(xù)關(guān)注。

問：什么是小細(xì)胞肺癌的分子生物學(xué)分類？對(duì)后續(xù)的治療是否具有指導(dǎo)價(jià)值？

曲文書教授：小細(xì)胞肺癌的基因檢測(cè)并未像肺腺癌等非小細(xì)胞肺癌一樣，成為確診后的常規(guī)廣泛推薦項(xiàng)目。一方面是因?yàn)槟壳靶〖?xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療仍以化療、放療、免疫治療為主，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)認(rèn)知認(rèn)為，小細(xì)胞肺癌屬于缺乏明確驅(qū)動(dòng)基因的腫瘤，這也是其靶向治療機(jī)會(huì)偏少的核心原因。

但現(xiàn)有研究證實(shí)，小細(xì)胞肺癌其實(shí)是驅(qū)動(dòng)基因高度異質(zhì)性的腫瘤，學(xué)界也一直在探索其分子分型，以期實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。2019年學(xué)界提出了經(jīng)典的小細(xì)胞肺癌分子分型，依據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)通路相關(guān)因子，將其分為A型、N型、P型、Y型四大類；2024年國(guó)內(nèi)專家也基于組學(xué)數(shù)據(jù)，提出了全新的四分型體系（nmf1、nmf2、nmf3和nmf4）。

各類分子分型都有對(duì)應(yīng)的獨(dú)特生物學(xué)特征和潛在靶點(diǎn)，核心目的就是為后續(xù)個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療提供依據(jù)，這類分子生物學(xué)分類，對(duì)小細(xì)胞肺癌后續(xù)治療方案的細(xì)化和創(chuàng)新，具備明確的指導(dǎo)價(jià)值，也是未來突破小細(xì)胞肺癌治療瓶頸的重要方向。

問：哪些類型的小細(xì)胞肺癌患者需要進(jìn)行預(yù)防性腦照射？如何讓預(yù)防性腦照射更加“個(gè)體化”？

曲文書教授：顱腦轉(zhuǎn)移是小細(xì)胞肺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一，這類腫瘤前期治療往往有效，但短期內(nèi)容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，也是廣泛期患者預(yù)后偏差的關(guān)鍵原因，預(yù)防性腦照射（PCI）也曾是臨床重要的綜合治療手段。多項(xiàng)研究及Meta分析證實(shí)，放化療后達(dá)到完全緩解（CR）的局限期小細(xì)胞肺癌患者，接受PCI后可顯著提升2年、3年乃至5年總生存期。

但PCI并非適用于所有患者，需嚴(yán)格篩選適用人群。早期術(shù)后患者（如T1-T2N0M0）腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)偏低，五年腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不足10%，目前不推薦常規(guī)行PCI；高齡患者、身體狀態(tài)無法耐受放療，以及術(shù)前已存在神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的患者，臨床也不積極推薦預(yù)防性腦照射。

隨著診療技術(shù)升級(jí)，傳統(tǒng)全腦預(yù)防性放療正逐步被精準(zhǔn)分層、個(gè)體化治療策略替代。一方面，高分辨率顱腦磁共振廣泛應(yīng)用，可精準(zhǔn)檢出既往無法發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，臨床治療策略也從“盲目預(yù)防”轉(zhuǎn)為“精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+積極干預(yù)”，多項(xiàng)回顧性研究顯示，常規(guī)密切顱腦影像學(xué)監(jiān)測(cè)，與PCI相比雖能降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但未帶來明確總生存期獲益，因此目前更提倡對(duì)未行PCI的高?；颊?，加強(qiáng)定期磁共振監(jiān)測(cè)。另一方面，系統(tǒng)藥物治療療效大幅提升，化療聯(lián)合免疫、雙抗ADC等創(chuàng)新療法應(yīng)用，已顯著降低患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率，部分基線合并腦轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)系統(tǒng)治療后腦轉(zhuǎn)移緩解率可觀，進(jìn)一步弱化了常規(guī)PCI的必要性。

同時(shí)放療技術(shù)也向精準(zhǔn)化演進(jìn)，立體定向放療、海馬保護(hù)性全腦放療等新技術(shù)，能在控制腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，最大程度減少正常腦組織損傷，大幅降低神經(jīng)認(rèn)知功能受損風(fēng)險(xiǎn)，更好保障患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

整體而言，預(yù)防性腦照射不會(huì)完全退出臨床，而是逐步演變?yōu)楦叨葌€(gè)體化的選擇，主要適用于顱腦磁共振確認(rèn)無轉(zhuǎn)移、但經(jīng)評(píng)估屬于腦轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的人群，且臨床會(huì)優(yōu)先選用精準(zhǔn)放療技術(shù)，兼顧療效與生活質(zhì)量，相關(guān)前瞻性研究也在持續(xù)開展。

問：小細(xì)胞肺癌是否有必要進(jìn)行基因檢測(cè)？具備哪些臨床特征的患者建議進(jìn)行基因檢測(cè)？

曲文書教授：目前小細(xì)胞肺癌并未像肺腺癌一樣，確診后極力推薦完善基因檢測(cè)，核心原因有兩點(diǎn)，一是現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化療、放療、免疫聯(lián)合治療，無需基因檢測(cè)指導(dǎo)；二是小細(xì)胞肺癌高度異質(zhì)、缺乏普遍明確的驅(qū)動(dòng)基因，這也是其難治、預(yù)后差的原因之一，因此基因檢測(cè)暫未全面推廣。但靶向治療療效確切、毒副反應(yīng)可控，口服制劑更便捷，臨床一直倡導(dǎo)有靶打靶。隨著精準(zhǔn)治療理念推進(jìn)，未來結(jié)合分子分型、靶點(diǎn)檢測(cè)開展精準(zhǔn)治療是必然趨勢(shì)，目前雖不推薦所有患者常規(guī)檢測(cè)，但特殊亞型、傳統(tǒng)治療效果不佳、存在罕見臨床特征的患者，可針對(duì)性完善基因檢測(cè)，尋找靶向治療機(jī)會(huì)。

問：對(duì)于廣泛期的一線治療，除了“免疫+鉑類化療”，還有“貝莫蘇拜單抗+安羅替尼+鉑類化療”方案，哪類患者建議在一線治療增加抗血管藥物？

曲文書教授：已有多項(xiàng)權(quán)威研究已證實(shí)，免疫聯(lián)合化療是廣泛期小細(xì)胞肺癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但該方案的中位無進(jìn)展生存期僅為五個(gè)月左右，遠(yuǎn)無法滿足臨床需求，因此學(xué)界一直在探索更優(yōu)化的聯(lián)合治療模式。

ETER701研究（安羅替尼+貝莫蘇拜單抗+依托泊苷+卡鉑）就在免疫聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，一線聯(lián)合抗血管藥物安羅替尼，后續(xù)采用免疫聯(lián)合抗血管維持治療，這項(xiàng)四藥聯(lián)合方案取得了突破性療效，中位無進(jìn)展生存期接近7個(gè)月，中位總生存期達(dá)19.3個(gè)月，創(chuàng)下目前廣泛期小細(xì)胞肺癌一線治療的生存新高，相比傳統(tǒng)化療，兩項(xiàng)核心生存數(shù)據(jù)分別延長(zhǎng)3個(gè)月和7個(gè)月以上。但高療效往往伴隨更高的治療風(fēng)險(xiǎn)，該研究中三級(jí)及以上嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率超90%，說明這種強(qiáng)化聯(lián)合方案并非適用于所有患者，臨床需嚴(yán)格權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)篩選適用人群。

適合一線聯(lián)合抗血管藥物的患者，需滿足以下核心條件：首先體力狀態(tài)良好，ECOG評(píng)分0-1分；其次器官儲(chǔ)備功能充足，骨髓、肝腎功能正常，能夠耐受強(qiáng)化治療；同時(shí)結(jié)合安羅替尼抗血管生成的藥理特性，需排除高出血風(fēng)險(xiǎn)人群，即腫瘤未侵犯大血管、近期無咯血癥狀，且血壓控制平穩(wěn)，無難以控制的高血壓或嚴(yán)重基礎(chǔ)心血管疾病。反之，體質(zhì)較差、血壓控制不佳、合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腎功能不全或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，選擇這類多藥聯(lián)合方案需極度謹(jǐn)慎。除此之外，制定方案時(shí)還需兼顧治療經(jīng)濟(jì)性、長(zhǎng)期用藥的毒副反應(yīng)管控，以及藥物可及性等多重因素，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

問：是否可以采用蘆比替定代替免疫抑制劑，進(jìn)行鞏固維持治療？

曲文書教授：蘆比替定能否替代免疫抑制劑用于鞏固維持治療，需結(jié)合現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)與藥物特性綜合判斷，目前相關(guān)探索主要從二線治療延伸至維持治療階段。

現(xiàn)有兩項(xiàng)關(guān)鍵研究為臨床提供了重要參考：一項(xiàng)是蘆比替定聯(lián)合帕博利珠單抗的LUPER研究，數(shù)據(jù)顯示二者聯(lián)合客觀緩解率近50%，證實(shí)蘆比替定與免疫治療存在協(xié)同作用，且亞組分析提示，鉑類敏感患者獲益更為突出，中位總生存期可達(dá)16個(gè)月，鉑類耐藥患者療效則相對(duì)有限，中位無進(jìn)展生存期僅7個(gè)月左右，該研究主要為鉑類敏感二線患者提供了精準(zhǔn)聯(lián)合方案，并非普適性標(biāo)準(zhǔn)方案；另一項(xiàng)是蘆比替定聯(lián)合阿替利珠單抗的2SMALL研究，Ⅰ/Ⅱ期研究結(jié)果顯示客觀緩解率達(dá)67%，中位總生存期10.5個(gè)月，療效表現(xiàn)優(yōu)異?；谏鲜鲅芯砍晒壳搬槍?duì)蘆比替定聯(lián)合免疫的IMforte研究也在小細(xì)胞肺癌一線維持治療中取得陽性結(jié)果，未來將為一線維持治療提供更扎實(shí)的循證依據(jù)，但這并不意味著蘆比替定可直接替代免疫抑制劑單藥用于維持治療。

此外，蘆比替定屬于化療藥物，核心毒副反應(yīng)為骨髓抑制，易出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板降低，用于長(zhǎng)期維持治療時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注骨髓毒性管控，治療期間要強(qiáng)化血常規(guī)監(jiān)測(cè)，還可根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔，綜合權(quán)衡療效與安全性，目前臨床仍不推薦直接用蘆比替定替代免疫抑制劑單藥維持，需結(jié)合患者耐藥類型、體質(zhì)狀態(tài)、耐受情況個(gè)體化選擇。

問：針對(duì)DLL3、B7-H3等靶點(diǎn)的ADC藥物，近年來在小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域備受關(guān)注，它們的具體療效如何？

曲文書教授：盡管化療聯(lián)合免疫已成為廣泛期小細(xì)胞肺癌一線標(biāo)準(zhǔn)治療，但患者總生存期仍有較大提升空間，因此針對(duì)DLL3、B7-H3等靶點(diǎn)的ADC藥物這類新型療法，成為臨床重點(diǎn)探索方向，相關(guān)臨床試驗(yàn)也在穩(wěn)步推進(jìn)，針對(duì)SEZ6等神經(jīng)內(nèi)分泌靶點(diǎn)的新藥研發(fā)也在同步開展。

目前這類ADC藥物的臨床數(shù)據(jù)，多集中在二線及后線治療階段，部分藥物已在后線治療中展現(xiàn)出可觀的抗腫瘤活性；同時(shí)，相關(guān)研究也在逐步向一線及維持治療階段拓展，核心目標(biāo)是通過優(yōu)化治療布局，進(jìn)一步延長(zhǎng)患者總生存期。

當(dāng)前小細(xì)胞肺癌一線治療的核心突破點(diǎn)，集中在維持治療階段的方案升級(jí)，主流方向是在單藥免疫維持的基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗血管藥物、蘆比替定、塔拉妥單抗等，將原本獲批用于二線的新藥前移至一線使用，以此拉長(zhǎng)無進(jìn)展生存期，最終實(shí)現(xiàn)總生存期的提升。

需要注意的是，多藥聯(lián)合方案在追求療效突破的同時(shí)，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加，臨床除了關(guān)注生存獲益，更要兼顧患者生活質(zhì)量。后續(xù)研發(fā)與臨床應(yīng)用的核心，是在保證療效的前提下，合理搭配治療方案、管控藥物毒副反應(yīng)，平衡獲益與安全性，這也是小細(xì)胞肺癌精準(zhǔn)治療的核心探索方向。

在線答疑解惑

問：患者為局限期小細(xì)胞肺癌，目前剛結(jié)束放化療，后續(xù)如何制定維持治療方案？如果是采用免疫維持治療，在用藥滿兩年后是否可以停藥？

曲文書教授：同步放化療是局限期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)，放化療后序貫免疫維持治療，可帶來顯著生存獲益。2024年更新數(shù)據(jù)顯示，度伐利尤單抗維持治療，可將三年總生存率從33%提升至47%，降低24%死亡風(fēng)險(xiǎn)，其他PD-1/PD-L1抑制劑的臨床研究也證實(shí)，免疫維持可延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期，提升兩年總生存率10%-15%，目前局限期患者放化療后，推薦序貫免疫維持治療，其他新型方案仍在探索中。免疫維持治療時(shí)長(zhǎng)方面，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)為用藥至疾病進(jìn)展或不可耐受毒副反應(yīng)，臨床專家共識(shí)推薦至少使用2年，區(qū)別于傳統(tǒng)輔助治療1年的時(shí)長(zhǎng)，研究證實(shí)用藥時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)，生存獲益更高，用藥滿2年后是否停藥，需結(jié)合患者病情、耐受情況、復(fù)查結(jié)果綜合判斷，并非固定必須停藥。

問：患者為小細(xì)胞肺癌，79歲，化療方案為洛鉑+依托泊苷口服膠囊，每次化療后，血小板總會(huì)嚴(yán)重下降，必須服用升血小板膠囊才能勉強(qiáng)正常。請(qǐng)問，是否可以聯(lián)合曲拉西利？

曲文書教授：老老年患者、骨髓儲(chǔ)備差（如合并骨轉(zhuǎn)移）的小細(xì)胞肺癌患者，治療期間需謹(jǐn)慎選擇方案、把控劑量，做好不良反應(yīng)預(yù)防，這類患者化療后易出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，臨床較為常見。針對(duì)該患者情況，化療前聯(lián)合使用曲拉西利有充分循證依據(jù)，且被指南推薦，適用于骨髓儲(chǔ)備差、易出現(xiàn)重度骨髓抑制的人群。臨床真實(shí)世界應(yīng)用證實(shí)，曲拉西利可起到骨髓保護(hù)作用，減輕血小板下降等骨髓毒性，保障化療劑量穩(wěn)定和治療持續(xù)性，避免因骨髓抑制中斷治療，在保證安全性的同時(shí)，維持抗腫瘤療效。

問：局限期小細(xì)胞肺癌，ⅢA期，有同側(cè)縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前化療2次（未加免疫），術(shù)后大病理顯示5%癌細(xì)胞殘留，淋巴結(jié)全部為陰性，R0切除。請(qǐng)問，術(shù)后應(yīng)如何輔助治療？

曲文書教授：術(shù)后輔助治療需結(jié)合術(shù)前分期、治療反應(yīng)及術(shù)后病理綜合制定。早期T1-T2N0M0患者術(shù)后更推薦輔助化療，同時(shí)結(jié)合淋巴結(jié)引流情況判斷是否放療，手術(shù)切緣狀態(tài)也決定后續(xù)方案，R0、R1/R2切除的后續(xù)治療方案不同，可參考相關(guān)研究結(jié)果決定是否聯(lián)合免疫維持。由于該患者術(shù)前詳細(xì)分期、影像學(xué)評(píng)估等資料不夠全面，暫無法給出全面方案，核心需結(jié)合術(shù)前淋巴結(jié)情況、手術(shù)清掃范圍等，綜合制定術(shù)后放化療及免疫維持方案。

問：患者為腺鱗癌，服用伏美替尼一年，根治性手術(shù)病理顯示10%小細(xì)胞、75%腺、15%鱗，分期pT2N1b，存在RB1和tp53突變。目前已經(jīng)化療四期，是否還需要繼續(xù)服用伏美替尼？

曲文書教授：該患者初始存在EGFR突變，服用伏美替尼治療后出現(xiàn)耐藥，術(shù)后病理提示腺癌、鱗癌、小細(xì)胞肺癌混合成分，同時(shí)合并RB1、TP53共突變，后續(xù)是否繼續(xù)服用伏美替尼，需結(jié)合臨床指南與患者實(shí)際病情綜合判斷。臨床選擇靶向藥后續(xù)方案，需重點(diǎn)評(píng)估腫瘤進(jìn)展模式，若為寡進(jìn)展，推薦在繼續(xù)口服EGFR靶向藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合化療等其他治療手段，該患者存在EGFR突變合并多組織成分、多基因共突變，也適用這類聯(lián)合治療思路。這類混合病理類型在臨床較為常見，非小細(xì)胞肺癌本身存在腺鱗混合亞型，EGFR敏感突變腺癌經(jīng)靶向治療后，敏感腺癌成分凋亡，小細(xì)胞、鱗癌等成分占比會(huì)逐漸升高，部分患者還會(huì)出現(xiàn)組織類型轉(zhuǎn)化。這類治療后轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌的患者，治療難度遠(yuǎn)高于原發(fā)性小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)有治療手段療效欠佳，對(duì)常規(guī)化療藥物敏感度偏低，屬于臨床棘手病例，后續(xù)相關(guān)前瞻性研究，有望為這類特殊人群提供更充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

問：患者四年前確診肺鱗癌晚期，卡鉑化療一次，白紫加替雷利珠單抗，因副作用大而停藥，服用蒙藥維持4年，去年年底復(fù)查出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、腫隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前胸部、脖子、后背出現(xiàn)疼痛。醫(yī)生給出的方案為化療聯(lián)合免疫。請(qǐng)問，應(yīng)該優(yōu)先化療還是放療？哪種方法可以止疼？

曲文書教授：患者當(dāng)前胸部、頸部及后背疼痛，核心誘因是腫瘤局部侵犯、轉(zhuǎn)移相關(guān)，建議先完善骨掃描檢查，排查是否存在骨侵犯，明確疼痛根源。止痛治療需遵循階梯化原則，優(yōu)先根據(jù)疼痛評(píng)分，選用口服止痛藥物，可聯(lián)合神經(jīng)止痛、抗炎止痛類藥物，也可搭配透皮貼劑等外用劑型，以口服便捷給藥為主；若常規(guī)藥物止痛效果不佳，可采用神經(jīng)阻斷、皮下鎮(zhèn)痛等進(jìn)階手段。局部放療屬于對(duì)癥止痛的有效方式，適合疼痛部位局限、單一轉(zhuǎn)移灶引發(fā)的劇烈疼痛，比如局部骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響睡眠和生活質(zhì)量，可在口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合局部姑息性放療，止痛效果較為顯著；若是全身多處廣泛性疼痛，仍以全身藥物止痛為主。治療優(yōu)先級(jí)上，不建議單純優(yōu)先化療或放療，患者已出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，體質(zhì)允許的前提下，首選醫(yī)生建議的化療聯(lián)合免疫的全身系統(tǒng)治療，從根源上控制腫瘤、縮小病灶，才能從根本上緩解疼痛，避免單純止痛治標(biāo)不治本；局部放療可作為對(duì)癥輔助手段，針對(duì)劇烈疼痛部位聯(lián)合使用，兼顧全身抗腫瘤與局部止痛。

問：患者為67歲男性，廣泛期小細(xì)胞肺癌，一線斯魯利單抗+EC方案六周期后，單免疫維持16個(gè)月，近期發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，重返一線方案加胸部局部放療。請(qǐng)問，后續(xù)如何維持治療？是否需要換PD-L1免疫抑制劑（斯魯利單抗已經(jīng)滿2年）？是否需要增加安羅替尼？

曲文書教授：該患者的核心問題是免疫跨線治療的選擇，結(jié)合現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，廣泛期小細(xì)胞肺癌后線不常規(guī)推薦免疫跨線治療。一線采用免化聯(lián)合后病情進(jìn)展，后續(xù)方案需結(jié)合進(jìn)展模式，優(yōu)先更換非免疫類、作用機(jī)制不同的藥物，如塔拉妥單抗、蘆比替定，而非更換PD-L1抑制劑。二線免疫聯(lián)合化療或抗血管治療的獲益數(shù)據(jù)，多針對(duì)一線未使用過免疫的患者，已有相關(guān)研究證實(shí)這類人群二線聯(lián)合方案有效，但不適用于該患者的情況。小細(xì)胞肺癌高度異質(zhì)、進(jìn)展快，后續(xù)維持治療核心是更換全新作用機(jī)制的藥物，爭(zhēng)取延長(zhǎng)總生存期，為后續(xù)接受新藥治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。關(guān)于加用安羅替尼，需結(jié)合患者體力狀態(tài)、耐受情況及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)綜合判斷，不盲目聯(lián)合，優(yōu)先選擇循證依據(jù)更充分的單藥或全新機(jī)制方案，避免無效的免疫跨線用藥。

結(jié)束語

在直播最后，曲文書教授表示，科普時(shí)間有限，與患者相聚的時(shí)間總是短暫，如果大家還有其他問題想要進(jìn)一步交流咨詢，歡迎到線下溝通。感謝各位患者的關(guān)注與支持。

曲文書 教授

中國(guó)藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

天印山醫(yī)院

出診時(shí)間：

星期二、星期五 全天

胸部腫瘤中心腫瘤內(nèi)科

副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士

中國(guó)藥科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師

國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心--中國(guó)呼吸腫瘤協(xié)作組江蘇分會(huì)秘書

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)委員

中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤康復(fù)委員會(huì)委員

江蘇省抗衰老學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)防治分會(huì)委員

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