近日，重慶市醫(yī)保局發(fā)布行政處罰決定，對(duì)重慶某醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造病歷、掛床住院等8類(lèi)嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，作出追回醫(yī)保基金180.18萬(wàn)元、罰款466.02萬(wàn)元、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處罰。

此次檢查源于康復(fù)專(zhuān)項(xiàng)及市局飛檢移交線索，重點(diǎn)涉及康復(fù)科多項(xiàng)違規(guī)。

康復(fù)科核心違規(guī)細(xì)節(jié)

1.虛構(gòu)隔物灸治療

該院康復(fù)科將單根艾條分4段作用于4個(gè)穴位，按每2穴1組申報(bào)。

2023.1-2025.10消耗艾條24160根，最多合規(guī)48320組，實(shí)際上傳96280組，虛構(gòu)47960組，違規(guī)費(fèi)用95.92萬(wàn)元（醫(yī)?；?2.72萬(wàn)元）。

2. 偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)

①醫(yī)師簽字代簽：康復(fù)科自2025年2月起僅1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（陳某某），由3名康復(fù)治療師書(shū)寫(xiě)病歷并多次代簽醫(yī)師意見(jiàn)，簽字字跡明顯不一致，涉及8人次。

②病歷內(nèi)容雷同：某患者兩次住院（2024.6.26-7.1、7.7-7.12），病程記錄結(jié)束時(shí)間均為7月12日，內(nèi)容高度雷同，診斷治療一致，涉及2人次。

3.違反診療規(guī)范

①推拿超限：每日限1次，對(duì)部分患者同天收多次（2人次）。

②電針超組數(shù)：每日限6組，對(duì)部分患者同天收超6組（4人次）。

③穴位貼敷未辨證：未依病情開(kāi)方調(diào)制，直接使用成品貼敷收費(fèi)，收費(fèi)納入醫(yī)保（3437人次），違反中醫(yī)辨證原則。

④無(wú)資質(zhì)人員開(kāi)展煎藥：由無(wú)資質(zhì)人員操作煎藥機(jī)收費(fèi)（3450人次）。

4.降低入院指征

將門(mén)診患者收住院（診斷無(wú)明確依據(jù)），涉及67人次。

5. 其他康復(fù)相關(guān)違規(guī)

①串換項(xiàng)目：將黨參段/串串換為黨參片收費(fèi)。

②掛床住院：夜查在床率僅48.15%，部分患者無(wú)醫(yī)生簽字請(qǐng)假條；另有職工住院期間正常上班，涉及15人次。

處罰依據(jù)與警示

涪陵區(qū)醫(yī)保局依據(jù)檢查筆錄、病歷、進(jìn)銷(xiāo)存、夜查視頻及專(zhuān)家審核等證據(jù)，對(duì)虛構(gòu)服務(wù)、偽造文書(shū)等嚴(yán)重行為按4.1倍罰款，其余違規(guī)按1.4倍罰款，合計(jì)追回醫(yī)保基金180.18萬(wàn)元、罰款466.02萬(wàn)元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。該院未申辯，認(rèn)可違法事實(shí)。

此次處罰警示康復(fù)科：艾條分段計(jì)費(fèi)、病歷代簽、治療超限、穴位貼敷不規(guī)范等均屬?lài)?yán)重違規(guī)，務(wù)必遵循診療規(guī)范及醫(yī)保目錄，確保醫(yī)療行為真實(shí)合規(guī)。

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聲明：素材來(lái)源重慶醫(yī)保局

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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