多發(fā)性硬化是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體癱瘓、視力喪失等嚴(yán)重后果。然而，當(dāng)患者在確診后短期內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙時(shí)，保險(xiǎn)公司往往以“未達(dá)到持續(xù)天數(shù)要求”為由拒絕賠付。君審律所近期在天津市代理的一起案件中，成功幫助一位多發(fā)性硬化患者推翻保險(xiǎn)公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險(xiǎn)金14萬元。

案件背景：確診后的“180天”之爭(zhēng)

2022年，天津市民劉女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同約定，“多發(fā)性硬化”屬于保障病種，但必須滿足“神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙持續(xù)180天以上”的條件。

2024年，劉女士因視力急劇下降、肢體無力就醫(yī)，經(jīng)頭顱磁共振及腦脊液檢查，被確診為“多發(fā)性硬化（復(fù)發(fā)-緩解型）”。確診后，劉女士的病情迅速進(jìn)展，短短兩個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)雙下肢癱瘓、大小便功能障礙，生活完全不能自理。

確診后第90天，劉女士的家屬向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他們難以接受：拒賠。理由是，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，多發(fā)性硬化的理賠必須滿足“神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙持續(xù)180天以上”的條件，劉女士確診至今僅90天，尚未達(dá)到持續(xù)天數(shù)要求，因此“不符合重疾標(biāo)準(zhǔn)”。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：180天觀察期條款是否構(gòu)成免責(zé)條款？

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)合同將多發(fā)性硬化的理賠限定于“功能障礙持續(xù)180天以上”的觀察期條款，是否屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款？保險(xiǎn)公司是否就該條款履行了提示說明義務(wù)？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱，合同條款是雙方意思自治的體現(xiàn)，理賠必須嚴(yán)格依據(jù)條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設(shè)定為“持續(xù)180天以上”，那么未達(dá)到該天數(shù)的，就不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 觀察期條款屬于免責(zé)條款：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條及司法解釋，保險(xiǎn)合同中“比例賠付”“免賠額”“觀察期”等實(shí)際減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，均屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。保險(xiǎn)合同將“多發(fā)性硬化”列為保障病種，在此基礎(chǔ)上又附加“持續(xù)180天以上”的條件，實(shí)質(zhì)上是限縮了保險(xiǎn)責(zé)任范圍，排除了被保險(xiǎn)人本應(yīng)享有的理賠權(quán)利，符合免責(zé)條款的特征。
2. 提示說明義務(wù)未履行：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，該觀察期條款并未通過加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，投保過程中也無人向劉女士解釋這一條件的含義及其法律后果。根據(jù)法律規(guī)定，該免責(zé)條款對(duì)劉女士不發(fā)生法律效力。
3. 醫(yī)學(xué)上的不合理性：我們向法庭提交了神經(jīng)內(nèi)科專家意見，證明多發(fā)性硬化是一種進(jìn)展性、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。劉女士確診后短短90天內(nèi)即出現(xiàn)雙下肢癱瘓，其病情嚴(yán)重程度已遠(yuǎn)超合同約定的“神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙”標(biāo)準(zhǔn)。將理賠與“持續(xù)180天”機(jī)械掛鉤，等于要求患者必須等待病情持續(xù)惡化滿半年才能理賠，這既不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，也嚴(yán)重違背了重疾險(xiǎn)的保障目的。
4. 合理期待原則的適用：我們?cè)吮ｋU(xiǎn)法上的“合理期待原則”，強(qiáng)調(diào)一位理性的投保人購(gòu)買重疾險(xiǎn)，其合理期待是當(dāng)罹患多發(fā)性硬化這樣的嚴(yán)重疾病時(shí)能夠獲得及時(shí)保障。保險(xiǎn)公司的解釋，實(shí)際上是將病情最危重的患者排除在保障之外，嚴(yán)重違背了投保人的合理期待。

法院審理與判決

天津市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險(xiǎn)合同將多發(fā)性硬化的理賠限定于“功能障礙持續(xù)180天以上”的條款，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對(duì)劉女士不發(fā)生法律效力。

其次，劉女士確診后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，其病情嚴(yán)重程度已遠(yuǎn)超合同約定的“神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙”標(biāo)準(zhǔn)，完全符合重大疾病保險(xiǎn)的保障目的。保險(xiǎn)公司以觀察期為由拒賠，屬于對(duì)合同條款的不當(dāng)限縮。

再次，對(duì)于格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。本案中，對(duì)“神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙持續(xù)180天以上”的理解存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司向劉女士支付重大疾病保險(xiǎn)金14萬元。