2025年既是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是“十五五”規(guī)劃的謀劃之年。對(duì)于醫(yī)療保障體系而言，2025年是深化改革攻堅(jiān)與高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵之年，標(biāo)志著醫(yī)保事業(yè)從“十四五”時(shí)期的改革攻堅(jiān)階段向“十五五”時(shí)期的制度成熟定型階段過渡。日前，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱"快報(bào)"）。該快報(bào)全面展示了我國(guó)醫(yī)療保障體系在深化改革、改善民生以及促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面取得的進(jìn)展與成效。

一是醫(yī)療保險(xiǎn)參保穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)優(yōu)化。總體來看，我國(guó)2025年基本醫(yī)保參保人數(shù)進(jìn)一步提高，達(dá)到133068.14萬人，同比增加約406萬人。在2024年剔除重復(fù)參保導(dǎo)致參保人數(shù)總量下降的基礎(chǔ)上，2025年參保人數(shù)實(shí)現(xiàn)了提升，反映出我國(guó)在基本醫(yī)保參保擴(kuò)面工作取得了顯著成效。從參保人群結(jié)構(gòu)來看，我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)上升主要體現(xiàn)在職工醫(yī)保參保人數(shù)的增長(zhǎng)上，具體而言職工醫(yī)保參保人數(shù)較2024年增加了907.73萬人，這應(yīng)該與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員保障優(yōu)化有關(guān)。

二是醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)。2025年我國(guó)基本醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）總收入為35873.11億元，同比增長(zhǎng)959.74億元，總支出為30009.38億元，同比增長(zhǎng)245.35億元，基金收入增長(zhǎng)幅度高于支出增長(zhǎng)幅度，且基金支出增長(zhǎng)幅度與前兩年相比大幅下降，在一定程度上體現(xiàn)出醫(yī)?？刭M(fèi)取得成效。特別指出的是，職工醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余為5294.4億元，居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余為569.33億元。這需要關(guān)注居民醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡，防范運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)；職工醫(yī)保則需著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，逐步建立完善基金中長(zhǎng)期精算評(píng)估體系。

三是待遇總體穩(wěn)定，門診保障能力強(qiáng)化。2025年享受門診待遇總?cè)舜芜_(dá)72.15億人次，同比增長(zhǎng)25.51%，其中，職工門診人次增長(zhǎng)30.28%，居民增長(zhǎng)20.47%，說明門診共濟(jì)改革效果持續(xù)顯現(xiàn)。與此同時(shí)，住院待遇享受人次首次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，同比下降3.40%，降至2.78億人次，居民住院人次降幅達(dá)6.27%，而職工住院仍保持3.77%的正增長(zhǎng)。

四是生育保險(xiǎn)制度改革取得突破性進(jìn)展。2025年參保人數(shù)達(dá)25965.74萬人，同比增加666.23萬人，參保規(guī)模得以擴(kuò)大。全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)生育津貼直發(fā)個(gè)人，終結(jié)“先墊后報(bào)”模式，津貼領(lǐng)取的服務(wù)便捷性歷史性提升。輔助生殖醫(yī)保政策全面落地，全年3 23.97萬人次接受治療，惠及160.18萬人，30省份將分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保。生育成本得以顯著降低。

五是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)。2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)30854.44萬人，享受待遇人數(shù)188.13萬人。

六是醫(yī)保鞏固脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。享受參保資助人數(shù)從2024年8622.8萬人優(yōu)化調(diào)整至7739.4萬人，減少883.4萬人，降幅10.2%，參保資助對(duì)象識(shí)別更加精準(zhǔn)。資助參保支出164.9億元，較2024年175.1億元下降5.8%，在財(cái)政緊平衡背景下實(shí)現(xiàn)基金使用效率提升。在待遇享受端，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)24629.3萬人次，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1933.9億元，顯示醫(yī)保防貧減貧功能實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化。

七是醫(yī)保藥品目錄結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)藥價(jià)格治理實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)升級(jí)。藥品目錄收載西藥和中成藥總數(shù)增至3253種，較2024年增加94種，其中西藥新增92種、中成藥新增2種，西藥品種增速明顯，創(chuàng)新藥準(zhǔn)入通道更加暢通。2025年單次調(diào)整新增114種藥品，創(chuàng)近年新高。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革取得突破，39批立項(xiàng)指南推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全國(guó)統(tǒng)一，23省份符合調(diào)價(jià)啟動(dòng)條件，動(dòng)態(tài)機(jī)制常態(tài)化運(yùn)行。

八是支付方式改革逐漸成熟定型。按病種付費(fèi)2.0版分組方案在所有統(tǒng)籌地區(qū)落地實(shí)施，較2024年僅116個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)上線實(shí)現(xiàn)全覆蓋式跨越。短期住院病例按病種付費(fèi)率達(dá)95%以上，住院統(tǒng)籌基金覆蓋率達(dá)80%以上，核心指標(biāo)達(dá)到改革預(yù)期目標(biāo)。制度協(xié)同性顯著增強(qiáng)，特例單議、預(yù)付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組五項(xiàng)配套機(jī)制在所有統(tǒng)籌地區(qū)全面建立。95%以上統(tǒng)籌地區(qū)完成一年兩次數(shù)據(jù)發(fā)布，數(shù)據(jù)治理效能提升。

九是醫(yī)保基金監(jiān)管精準(zhǔn)治理能力提升。2025年全年追回基金342億元，同比增長(zhǎng)24.4%，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，占比提升至81.3%，日常監(jiān)管效能增強(qiáng)。查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)1.9萬家、行政部門5.9萬家，移交數(shù)量大幅攀升且覆蓋紀(jì)檢監(jiān)察領(lǐng)域，多部門協(xié)同共治格局成型。智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回?fù)p失30億元，與2024年基本持平。藥品追溯碼應(yīng)用取得突破性進(jìn)展，為“回流藥”全鏈條精準(zhǔn)打擊奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，全年核查疑點(diǎn)線索24萬余條、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬家、偵破案件695起。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金發(fā)放155.8萬元，追回醫(yī)保基金27.4億元，獎(jiǎng)勵(lì)效率大幅提升，群眾參與監(jiān)督的激勵(lì)機(jī)制顯著優(yōu)化。

十是醫(yī)保穩(wěn)定支持“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)從資金保障向生態(tài)賦能。國(guó)內(nèi)層面，個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用達(dá)687.7億元，較2024年增長(zhǎng)34.3%，存量資金激活效果顯著。醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算覆蓋面擴(kuò)大，集采藥品耗材平均回款時(shí)間壓縮至30天左右，有效緩解企業(yè)資金壓力。創(chuàng)新支持方面，發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，建立新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制，2018-2025年醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期銷售額超7000億元，較2018-2024年增長(zhǎng)29.6%，其中醫(yī)?；鹬С龀?800億元；制定首版商保創(chuàng)新藥目錄，納入19種高價(jià)值創(chuàng)新藥，形成基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同支持創(chuàng)新格局。醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)國(guó)際化突破。中國(guó)藥品價(jià)格登記系統(tǒng)上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)藥“價(jià)格身份證”海外版零的突破，為國(guó)產(chǎn)藥品進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)提供權(quán)威價(jià)格背書。區(qū)域布局同步推進(jìn)，支持廣西建設(shè)中國(guó)—東盟區(qū)域醫(yī)藥交易（集采）平臺(tái)、新疆發(fā)展中國(guó)（新疆）—中亞“中心藥房”、天津建設(shè)中國(guó)國(guó)際醫(yī)療設(shè)備與器械交易（集采）平臺(tái)，形成面向東盟、中亞、全球的醫(yī)藥貿(mào)易支點(diǎn)。

注：2024年醫(yī)保數(shù)據(jù)以為基準(zhǔn)計(jì)算

作者 | 朱銘來南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、教授

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 張鐘文 徐冰冰 何作為

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