3月17日，河北省醫(yī)療保障局發(fā)布通知，對社會力量參與河北“第六險”長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)的有關(guān)事項進行了明確↓↓↓

河北省醫(yī)療保障局關(guān)于社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)事項的通知

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)公共服務(wù)局，省本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)：

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加快建立長期護理保險制度的決策部署，規(guī)范長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能，根據(jù)《長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕22號）、《長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)定點管理辦法（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號）及我省相關(guān)實施細(xì)則等規(guī)定，現(xiàn)就社會力量參與我省長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)的有關(guān)事項通知如下：

一、應(yīng)符合的條件

（一）具備必要的承辦資質(zhì)。社會力量或社會力量所屬總公司注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元，專業(yè)健康保險公司除外；上一年度末及最近連續(xù)兩個季度風(fēng)險綜合評級類別均不低于B類。

（二）具備健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。具備比較完善、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。服務(wù)省級項目的，在各設(shè)區(qū)市、雄安新區(qū)、定州市、辛集市均設(shè)有經(jīng)監(jiān)管部門批準(zhǔn)的分（支）機構(gòu)。服務(wù)地市級項目的，在長期護理保險招標(biāo)的統(tǒng)籌地區(qū)下轄各縣（市、區(qū)）經(jīng)監(jiān)管部門批準(zhǔn)的分支機構(gòu)覆蓋率一般不低于60%，其中社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)的片內(nèi)均必須有服務(wù)團隊。鼓勵服務(wù)網(wǎng)絡(luò)下沉，在大的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)有服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做好長期護理保險政策宣傳、咨詢、資料收集、巡查稽核等日常工作。

（三）具有豐富的承辦經(jīng)驗。一般應(yīng)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，且在河北省內(nèi)擁有長期護理保險或城鄉(xiāng)居民大病保險（職工大額醫(yī)療費用補助）等政策性醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦經(jīng)驗，能夠在項目所在地提供專業(yè)化服務(wù)。

（四）具備專業(yè)的服務(wù)能力。社會力量的總公司及省級機構(gòu)必須配備專職精算師；服務(wù)團隊?wèi)?yīng)具有醫(yī)學(xué)（護理）、精算、財經(jīng)、信息技術(shù)等專業(yè)背景人員。參與經(jīng)辦服務(wù)的主要工作人員應(yīng)相對穩(wěn)定，能夠在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)連續(xù)服務(wù)一定期限。

（五）建立完善的信息系統(tǒng)。應(yīng)具備使用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺長護險子系統(tǒng)的條件。社會力量需全面落實長護險數(shù)字化信息化管理要求，使用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺長護險子系統(tǒng)，協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好申請、評估、護理、培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等工作，確保信息上傳準(zhǔn)確無誤。

（六）建立長期護理保險信息安全管理制度。社會力量應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全和信息保密制度，加強數(shù)據(jù)安全培訓(xùn)管理，做好數(shù)據(jù)隔離、脫敏、加密工作，嚴(yán)格把控數(shù)據(jù)傳輸、使用、儲存等環(huán)節(jié)的安全性，不得將長期護理保險相關(guān)數(shù)據(jù)、信息用于商業(yè)用途，防止參保人員敏感信息外泄和濫用，切實保障參保人員信息安全。

（七）支持創(chuàng)新藥械應(yīng)用。參與經(jīng)辦服務(wù)的社會力量省級公司具備支持創(chuàng)新藥械合理應(yīng)用的能力，熟悉國家和省級創(chuàng)新藥械目錄及相關(guān)政策，應(yīng)根據(jù)國家商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

二、有關(guān)要求

（一）壓實審核責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門作為責(zé)任主體，在招標(biāo)文件或遴選文件中，應(yīng)依據(jù)本通知所列條件制定并公開量化評審細(xì)則，明確服務(wù)要求，由專業(yè)評審小組對社會力量進行綜合評審，注重材料審核與現(xiàn)場核查相結(jié)合，重點核驗其經(jīng)營狀況、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、團隊專業(yè)性、信息系統(tǒng)實效性及歷史履約情況。

（二）強化協(xié)議約束與動態(tài)管理。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)參照《長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，在服務(wù)協(xié)議中明確數(shù)據(jù)對接、服務(wù)響應(yīng)、質(zhì)量控制、巡查核查、信息報送等要求，并約定違約處理措施。建立與績效、滿意度、基金執(zhí)行掛鉤的“風(fēng)險調(diào)節(jié)機制”和“激勵約束機制”，并在協(xié)議中固化。

（三）實施常態(tài)化監(jiān)督考核。建立健全貫穿服務(wù)全周期的績效考核體系，定期對社會力量的政策執(zhí)行、服務(wù)提供、基金管控、信息安全與投訴處理等情況進行考核。結(jié)果應(yīng)與費用結(jié)算、年度清算、保證金管理及協(xié)議續(xù)簽掛鉤。運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)、滿意度調(diào)查與社會監(jiān)督等方式實施線上線下同步監(jiān)督，對問題建立臺賬、限期整改、形成閉環(huán)。

（四）加強協(xié)同指導(dǎo)與宣傳引導(dǎo)。社會力量定期組織經(jīng)辦工作人員開展政策、規(guī)程、評估、風(fēng)險防控等內(nèi)部培訓(xùn)，提升其規(guī)范服務(wù)能力。堅持公開透明，及時公布中標(biāo)社會力量名單，接受社會監(jiān)督。高度重視基金與數(shù)據(jù)安全，對欺詐騙保、信息泄露等行為“零容忍”，依法嚴(yán)肅處理。

（五）穩(wěn)妥推進并強化請示報告。長期護理保險制度將于2026年全省全面實施，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合實際按規(guī)定開展公開招標(biāo)或遴選，有序引入社會力量經(jīng)辦。省醫(yī)保局將視工作需要，對社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)的條件進行動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)遇重大情況須及時向省醫(yī)保局報告。

河北省醫(yī)療保障局

2026年3月12日

來源：河北日報、河北省醫(yī)療保障局