案件背景：確診甲狀腺癌后的拒賠風(fēng)波

2021年，武漢市民張女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2024年，張女士體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)穿刺活檢確診為“甲狀腺乳頭狀癌TNMⅠ期”，并接受了甲狀腺切除手術(shù)。

確診后，張女士向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠，并解除保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張女士在2020年（投保前一年）的一份體檢報(bào)告中，曾有“肺微小結(jié)節(jié)，建議隨訪”的記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張女士在投保時(shí)未如實(shí)告知肺結(jié)節(jié)這一健康狀況，違反了如實(shí)告知義務(wù)，決定解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠付。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：肺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌是否存在直接因果關(guān)系？

本案的核心爭(zhēng)議在于：張女士投保前的肺結(jié)節(jié)，與本次確診的甲狀腺癌之間是否存在直接的、必然的因果關(guān)系？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司主張，肺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。張女士未告知這一情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未能準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 詢問(wèn)告知原則的適用：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。我國(guó)保險(xiǎn)立法采取的是“詢問(wèn)告知”模式，投保人無(wú)需主動(dòng)告知所有健康信息，僅需對(duì)保險(xiǎn)公司的明確詢問(wèn)進(jìn)行如實(shí)回答。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問(wèn)卷中的詢問(wèn)方式為“您是否患有肺部疾病”，而肺結(jié)節(jié)是否屬于明確的“肺部疾病”存在爭(zhēng)議。更重要的是，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“肺結(jié)節(jié)”向張女士進(jìn)行了明確詢問(wèn)。
2. 結(jié)節(jié)的性質(zhì)認(rèn)定：我們向法庭提交了呼吸科和內(nèi)分泌科專家意見(jiàn)，證明肺微小結(jié)節(jié)在人群中極為常見(jiàn)，絕大多數(shù)為良性。甲狀腺癌的發(fā)生與肺結(jié)節(jié)之間，在解剖位置、發(fā)病機(jī)制上均無(wú)直接關(guān)聯(lián)。作為普通投保人，張女士難以認(rèn)識(shí)到一個(gè)肺部良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌之間存在任何關(guān)聯(lián)。
3. 因果關(guān)系的缺失：保險(xiǎn)公司未能提供任何醫(yī)學(xué)證據(jù)證明肺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。兩個(gè)不同器官的病變，一個(gè)在肺部，一個(gè)在甲狀腺，保險(xiǎn)公司強(qiáng)行將二者關(guān)聯(lián)，缺乏基本的醫(yī)學(xué)依據(jù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項(xiàng)必須對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。本案中，保險(xiǎn)公司未能完成此項(xiàng)舉證責(zé)任。
4. 不可抗辯條款的適用：保險(xiǎn)合同成立于2021年，至2024年張女士申請(qǐng)理賠時(shí)已超過(guò)兩年不可抗辯期。即使存在未告知情形，保險(xiǎn)公司也依法喪失了解除權(quán)。
5. 格式條款的提示說(shuō)明義務(wù)：保險(xiǎn)合同中的“既往癥免責(zé)條款”屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說(shuō)明義務(wù)，該條款對(duì)張女士不發(fā)生法律效力。

法院審理與判決

武漢市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見(jiàn)。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的“詢問(wèn)告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“肺結(jié)節(jié)”向張女士進(jìn)行了明確詢問(wèn)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

其次，保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明張女士投保前的肺結(jié)節(jié)與本次發(fā)生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。肺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌分屬不同器官系統(tǒng)，二者之間不存在醫(yī)學(xué)上的直接關(guān)聯(lián)。根據(jù)司法實(shí)踐，無(wú)證據(jù)證明未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故存在直接因果關(guān)系的，保險(xiǎn)人不得以此為由拒賠。

再次，保險(xiǎn)合同成立于2021年，至保險(xiǎn)公司作出解除決定時(shí)已超過(guò)兩年不可抗辯期，保險(xiǎn)公司依法不得解除合同。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司解除合同的行為無(wú)效，應(yīng)向張女士支付重大疾病保險(xiǎn)金8萬(wàn)元。