案件背景：確診肺癌后的拒賠風(fēng)波

2022年，通化市民劉先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2024年，劉先生因持續(xù)咳嗽、胸痛就醫(yī)，經(jīng)CT及病理檢查，被確診為“左肺腺癌”，并接受了手術(shù)治療。

確診后，劉先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠，并解除保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，劉先生在投保前一年的體檢報(bào)告中，曾有“肺部條索影”的記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，劉先生在投保時(shí)未如實(shí)告知這一健康狀況，違反了如實(shí)告知義務(wù)，決定解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠付。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：肺部條索影是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭(zhēng)議在于：劉先生投保前的“肺部條索影”，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構(gòu)成故意或重大過(guò)失？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司主張，肺部異常影像與肺癌存在關(guān)聯(lián)，屬于影響承保決定的重要健康信息。劉先生未告知這一情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未能準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 詢問(wèn)告知原則的適用：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問(wèn)卷中的詢問(wèn)方式為“您是否患有肺部疾病”，而“肺部條索影”多為陳舊性病灶或炎性改變，是否屬于明確的“肺部疾病”存在爭(zhēng)議。更重要的是，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“條索影”向劉先生進(jìn)行了明確詢問(wèn)。
2. 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的性質(zhì)認(rèn)定：我們向法庭提交了影像科專家意見，證明“肺部條索影”在影像學(xué)上多表現(xiàn)為陳舊性病灶、炎性改變或纖維灶，絕大多數(shù)為良性表現(xiàn)，與肺癌無(wú)直接關(guān)聯(lián)。作為普通投保人，劉先生難以認(rèn)識(shí)到這一影像學(xué)發(fā)現(xiàn)需要作為重大健康問(wèn)題向保險(xiǎn)公司申報(bào)。
3. 因果關(guān)系的缺失：保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明劉先生投保前的肺部條索影與本次發(fā)生的肺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項(xiàng)必須對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。本案中，保險(xiǎn)公司未能完成此項(xiàng)舉證責(zé)任。
4. 不可抗辯條款的適用：保險(xiǎn)合同成立于2022年，至2024年劉先生申請(qǐng)理賠時(shí)雖未滿兩年，但保險(xiǎn)公司在理賠調(diào)查中未能證明劉先生存在故意隱瞞的情形。其未告知行為不構(gòu)成“故意”或“重大過(guò)失”。

法院審理與判決

通化市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的“詢問(wèn)告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“肺部條索影”向劉先生進(jìn)行了明確詢問(wèn)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

其次，劉先生投保前的肺部條索影多為陳舊性病灶，與肺癌無(wú)直接關(guān)聯(lián)。作為不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通公眾，其難以預(yù)判這一發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在投保時(shí)未主動(dòng)告知不構(gòu)成故意或重大過(guò)失。

再次，保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明未告知的條索影與本次發(fā)生的肺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。根據(jù)司法實(shí)踐，無(wú)證據(jù)證明未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故存在直接因果關(guān)系的，保險(xiǎn)人不得以此為由拒賠。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司解除合同的行為無(wú)效，應(yīng)向劉先生支付重大疾病保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。