“5836萬年度清算資金這么早就到賬了！”3月18日，商洛市直某醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人拿到資金到賬通知時(shí)難掩欣喜。這筆資金的及時(shí)到位，折射出商洛醫(yī)保清算改革的深刻變革——從過去的簡(jiǎn)單“算賬撥錢”，如今已變?yōu)橥苿?dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)勁“引擎”。

2026年3月19日，商洛市2025年度醫(yī)?；鹎逅愎ぷ魅媸展?，較上年提前3個(gè)月，商洛連續(xù)兩年成為陜西首個(gè)完成年度清算任務(wù)的統(tǒng)籌區(qū)?！吧搪逅俣取钡谋澈?，是醫(yī)保人以精細(xì)化管理為抓手，以結(jié)算清算改革為突破口，通過流程再造、提質(zhì)增效、協(xié)同發(fā)展，讓年度清算真正“活起來、跑起來、強(qiáng)起來”。

流程再造，賦能資金“活水”

打破傳統(tǒng)清算“串聯(lián)排隊(duì)”模式，商洛構(gòu)建起“市局牽頭抓總、經(jīng)辦具體承辦、分級(jí)分類負(fù)責(zé)”的工作體系，創(chuàng)新推行“并聯(lián)推進(jìn)、同步作業(yè)”機(jī)制，把數(shù)據(jù)歸集、費(fèi)用審核、資金申請(qǐng)等環(huán)節(jié)整合推進(jìn)，大幅壓縮銜接等待時(shí)間。

針對(duì)特例單議和年度考核，當(dāng)?shù)靥剿鳌胺挚h區(qū)收集評(píng)審、市級(jí)匯總審核”快速高效路徑，累計(jì)評(píng)審特例單議病例2000余份，提前2個(gè)多月完成全市2279家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年度考核任務(wù)。通過周督導(dǎo)、月調(diào)度，形成閉環(huán)工作鏈條，保障清算高效推進(jìn)。

此次清算，商洛向455家定點(diǎn)藥店和394家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金2.14億元，資金“早到位、快周轉(zhuǎn)”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)卸下包袱、輕裝上陣，服務(wù)百姓更有底氣。

提質(zhì)增效，賦能內(nèi)涵發(fā)展

醫(yī)保清算不僅是“撥資金”，更成為高質(zhì)量發(fā)展的“指揮棒”。商洛市醫(yī)保局主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療協(xié)商，通過座談、數(shù)據(jù)定向發(fā)布等形式，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)臨床路徑、成本管控等方面問題，推動(dòng)從“被動(dòng)控費(fèi)”向“主動(dòng)管理”轉(zhuǎn)變。

一組數(shù)據(jù)見證實(shí)效：城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工次均費(fèi)用同比分別下降3.15%和2.2%，平均住院日縮短0.14天；DIP結(jié)算病例36.06萬例，清單入組率超99%。住院更短、費(fèi)用更省、負(fù)擔(dān)更輕，清算改革紅利實(shí)實(shí)在在落到群眾身上，醫(yī)保改革的“指揮棒”正引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)邁向精細(xì)化管理與高質(zhì)量發(fā)展。

協(xié)同發(fā)展，賦能創(chuàng)新治理

堅(jiān)持守正創(chuàng)新，推動(dòng)特例單議機(jī)制落地見效。商洛創(chuàng)新開展線上“雙盲”審核，隨機(jī)匹配3名專家進(jìn)行盲審盲評(píng)，2025年通過特例單議病例1636例，累計(jì)支付基金4200余萬元，既支持新技術(shù)應(yīng)用，又保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收益，守牢醫(yī)?；稹鞍踩T”。

同時(shí)，在支付方式上，商洛將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用與本地就醫(yī)統(tǒng)一采用DIP支付方式，促進(jìn)診療同質(zhì)化、公平化，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，讓患者跨市看病更公平、醫(yī)療資源布局更均衡。

從“單純算賬”到“發(fā)展引擎”，商洛以清算提速、提質(zhì)、提效，實(shí)現(xiàn)基金使用更高效、監(jiān)管更有力、機(jī)構(gòu)更有活力、群眾更有獲得感。更用實(shí)踐證明：醫(yī)保清算，深化的是改革，聯(lián)通的是民心。

下一步，當(dāng)?shù)貙⒊掷m(xù)深化改革，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，探索建立守護(hù)基金安全、助力機(jī)構(gòu)發(fā)展、保障群眾權(quán)益的長(zhǎng)效機(jī)制，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)更多“商洛力量”。

來源 | 商洛市醫(yī)療保障局

編輯 | 張鐘文 徐冰冰 高鵬飛

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