案件背景：確診甲狀腺癌后的拒賠風波

2020年，北京市民李女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2022年，李女士在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)進一步檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌，接受了甲狀腺切除術(shù)。

確診后，李女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調(diào)取李女士投保前的體檢記錄，發(fā)現(xiàn)其有“甲狀腺結(jié)節(jié)”的診斷記錄。保險公司認為，甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌存在關(guān)聯(lián)性，李女士未如實告知這一情況，違反了如實告知義務(wù)，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：未告知甲狀腺結(jié)節(jié)是否構(gòu)成未如實告知？

本案的核心爭議在于：李女士投保前的甲狀腺結(jié)節(jié)，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構(gòu)成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。李女士未告知這一情況，導(dǎo)致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司有權(quán)解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據(jù)《保險法》第十六條，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險公司在該保險投保單列明的告知事項中表述為“是否患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病”，李女士回答為“否”。李女士雖于體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但現(xiàn)有證據(jù)未顯示李女士對其采取了治療措施或定期進行復(fù)查。考慮到甲狀腺結(jié)節(jié)的多發(fā)及常見性，其并不必然屬于疾病范疇，故在保險公司未具體詢問是否具有甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，李女士并不負有主動告知義務(wù)。
2. 結(jié)節(jié)的性質(zhì)認定：我們向法庭提交了內(nèi)分泌科專家意見，證明甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中極為常見，大多數(shù)為良性，與甲狀腺癌無必然因果關(guān)系。作為普通投保人，李女士難以認識到這一發(fā)現(xiàn)需要作為重大健康問題向保險公司申報。
3. 因果關(guān)系的缺失：保險公司未能提供充分證據(jù)證明李女士未告知的甲狀腺結(jié)節(jié)與本次發(fā)生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項必須對保險事故的發(fā)生有“嚴重影響”，保險人才有權(quán)解除合同。保險公司未能證明甲狀腺結(jié)節(jié)屬于足以影響承保決定的重大事項。
4. 格式條款的提示說明義務(wù)：保險公司在投保過程中未對甲狀腺結(jié)節(jié)病史進行具體詢問。投保人作為不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的普通公眾，在保險公司未進行明確詢問的情況下，未主動告知不構(gòu)成故意或重大過失。

法院審理與判決

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容�？紤]到甲狀腺結(jié)節(jié)的多發(fā)及常見性，其并不必然屬于疾病范疇，故在保險公司未具體詢問是否具有甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，李女士并不負有主動告知義務(wù)。

其次，保險公司未能提供充分證據(jù)證明李女士未告知的甲狀腺結(jié)節(jié)與本次發(fā)生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。甲狀腺結(jié)節(jié)是常見疾病，大多數(shù)為良性，與甲狀腺癌無必然因果關(guān)系。

再次，保險公司未能證明甲狀腺結(jié)節(jié)屬于足以影響承保決定的重大事項。投保時的詢問未涉及此項具體病史，保險公司未盡到明確說明義務(wù)。

綜上，法院判決保險公司向李女士支付重大疾病保險金8萬元。