案件背景：克羅恩病手術(shù)后的理賠爭(zhēng)議

2020年，句容市民王先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同將“嚴(yán)重克羅恩病”列為保障病種，但要求滿足“瘺管形成、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥，且已接受全結(jié)腸切除、回腸造瘺等特定手術(shù)”的條件。

2023年，王先生因反復(fù)腹痛、腹瀉、消瘦就醫(yī)，經(jīng)腸鏡及病理檢查，被確診為“克羅恩病（活動(dòng)期）”，伴有腸狹窄和腸瘺形成。雖經(jīng)生物制劑等藥物治療效果不佳，病情持續(xù)惡化，最終接受了“回腸部分切除+右半結(jié)腸切除術(shù)+腸吻合術(shù)”。術(shù)后，王先生的癥狀得到緩解，但仍需長(zhǎng)期藥物維持。

王先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。理由是，雖然王先生接受了腸道切除手術(shù)，但并非合同列舉的“全結(jié)腸切除或回腸造瘺”，且術(shù)后未出現(xiàn)合同約定的“嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良”等附加條件，因此“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：合同列舉的手術(shù)方式是否具有排他性？

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)合同將克羅恩病的理賠與特定手術(shù)方式掛鉤，患者接受的雖然不是合同列舉的手術(shù)，但同樣是大型腸道切除手術(shù)，是否應(yīng)認(rèn)定為達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司堅(jiān)持合同文義，認(rèn)為只有實(shí)施全結(jié)腸切除或回腸造瘺才符合賠付條件，王先生的手術(shù)不在列舉范圍內(nèi)，故拒賠。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊(duì)接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥。

首先，論證疾病的嚴(yán)重程度已遠(yuǎn)超合同標(biāo)準(zhǔn)。團(tuán)隊(duì)向法庭提交了消化內(nèi)科專家意見和手術(shù)記錄，證明王先生因克羅恩病導(dǎo)致腸狹窄和腸瘺，已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，接受了右半結(jié)腸切除和回腸部分切除，切除了超過50厘米的腸道。這種手術(shù)的創(chuàng)傷性、風(fēng)險(xiǎn)性和對(duì)生活質(zhì)量的影響，與全結(jié)腸切除并無本質(zhì)區(qū)別。

其次，挑戰(zhàn)合同條款的合理性。團(tuán)隊(duì)指出，保險(xiǎn)合同將賠付條件限定于“全結(jié)腸切除或回腸造瘺”，而臨床上克羅恩病的手術(shù)方式多樣，取決于病變部位和范圍。該條款實(shí)質(zhì)上排除了大量需要手術(shù)治療的克羅恩病患者，屬于不合理的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條，這類不合理地免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款可能被認(rèn)定為無效。

第三，適用不利解釋原則。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。“嚴(yán)重克羅恩病”的保障目的應(yīng)是針對(duì)需要大型腸道手術(shù)的重癥患者，而非機(jī)械限定于某幾種手術(shù)名稱。

第四，援引實(shí)質(zhì)重于形式的裁判規(guī)則。王先生接受的右半結(jié)腸切除+回腸部分切除，其手術(shù)等級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后影響與全結(jié)腸切除相當(dāng)，實(shí)質(zhì)上已達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司不應(yīng)拘泥于手術(shù)名稱的細(xì)微差異。

法院審理與判決

句容市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為，王先生所患克羅恩病已導(dǎo)致腸狹窄、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，接受了右半結(jié)腸切除+回腸部分切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，實(shí)質(zhì)上符合重疾險(xiǎn)的保障目的。保險(xiǎn)合同將賠付條件機(jī)械限定于“全結(jié)腸切除或回腸造瘺”，排除了其他同等嚴(yán)重的手術(shù)方式，屬于不合理的格式條款。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向王先生支付重大疾病保險(xiǎn)金40萬元。