案件背景：確診肝癌身故后的拒賠風(fēng)波

2019年，咸陽市民馬先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2024年，馬先生因右上腹疼痛、消瘦就醫(yī)，經(jīng)CT及病理檢查，被確診為“肝細(xì)胞癌”，雖經(jīng)積極治療，仍不幸于確診后三個(gè)月身故。

馬先生的家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他們難以接受：拒賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，馬先生在投保前的體檢報(bào)告中，曾有“脂肪肝”的記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，脂肪肝是肝癌的風(fēng)險(xiǎn)因素，馬先生投保時(shí)未如實(shí)告知這一健康狀況，違反了如實(shí)告知義務(wù)，決定解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠付。

爭議焦點(diǎn)：脂肪肝與肝癌是否存在直接因果關(guān)系？

本案的核心爭議在于：馬先生投保前的脂肪肝，與本次確診的肝癌之間是否存在直接的、必然的因果關(guān)系？

保險(xiǎn)公司的立場：保險(xiǎn)公司主張，脂肪肝是肝癌的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。馬先生未告知這一情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未能準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊(duì)接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥。

第一，詢問告知原則的適用。團(tuán)隊(duì)審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有肝臟疾病”，而脂肪肝是否屬于必須告知的“肝臟疾病”存在爭議。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“脂肪肝”向馬先生進(jìn)行了明確詢問。

第二，因果關(guān)系的缺失。團(tuán)隊(duì)向法庭提交了肝病科專家意見，證明脂肪肝是常見的良性病變，絕大多數(shù)脂肪肝患者不會(huì)發(fā)展為肝癌。肝癌的發(fā)生與乙肝、丙肝病毒感染、肝硬化、黃曲霉素暴露、遺傳因素等多種因素相關(guān)，單純脂肪肝與肝癌之間不存在直接的、必然的因果關(guān)系。保險(xiǎn)公司未能完成此項(xiàng)舉證責(zé)任。

第三，不可抗辯條款的適用。保險(xiǎn)合同成立于2019年，至2024年馬先生身故時(shí)已超過五年，遠(yuǎn)超法律規(guī)定的兩年不可抗辯期。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第三款，自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

法院審理與判決

咸陽市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明馬先生未告知的脂肪肝與本次發(fā)生的肝癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。脂肪肝是常見良性病變，與肝癌之間缺乏直接醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)。同時(shí)，保險(xiǎn)合同已成立超過兩年不可抗辯期，保險(xiǎn)公司依法不得解除合同。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向馬先生家屬支付重大疾病保險(xiǎn)金10萬元。