在保險(xiǎn)理賠糾紛中，“未如實(shí)告知” 是保險(xiǎn)公司最常用的拒賠理由之一，不少投保人因此陷入維權(quán)困境。近期，北京君審律師事務(wù)所代理的一起乙狀結(jié)腸癌理賠案，在安徽省馬鞍山市人民法院獲得勝訴，不僅成功追回理賠款，還讓保險(xiǎn)合同繼續(xù)履行，為遭遇同類拒賠的投保人提供了寶貴的維權(quán)參考。

投保易理賠難，結(jié)腸癌患者遭遇拒賠

2024 年 11 月，當(dāng)事人的女兒通過線上平臺(tái)，為家人投保了一份長期醫(yī)療保險(xiǎn)，產(chǎn)品包含高額醫(yī)療保障與重大疾病保障，保單于 2024 年 11 月 6 日正式生效，后續(xù)順利續(xù)保，保障期限持續(xù)至 2026 年 11 月。本以為這份保險(xiǎn)能為家庭抵御健康風(fēng)險(xiǎn)，沒想到意外很快降臨。

2025 年 10 月，當(dāng)事人在體檢中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸存在異常腫物，隨即前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，最終被確診為乙狀結(jié)腸癌。確診后，當(dāng)事人接受了系統(tǒng)性治療，多次住院產(chǎn)生了數(shù)萬元醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人仍需承擔(dān)四萬余元自費(fèi)費(fèi)用。面對(duì)高額的治療開支，家屬第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，希望借助保險(xiǎn)減輕經(jīng)濟(jì)壓力。

然而，保險(xiǎn)公司并未如約賠付，反而出具了拒賠通知，以 “投保時(shí)未如實(shí)告知” 為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司指出，當(dāng)事人在投保前一個(gè)月，曾因高血壓 3 級(jí)住院治療，但在健康告知環(huán)節(jié)未完整披露血壓具體數(shù)值，認(rèn)定投保人存在惡意隱瞞行為，據(jù)此解除保險(xiǎn)合同并拒賠。

突如其來的拒賠讓當(dāng)事人一家陷入無助，治療費(fèi)用亟待解決，保險(xiǎn)公司的強(qiáng)硬態(tài)度讓維權(quán)之路看似寸步難行。在多方了解后，當(dāng)事人委托專注于保險(xiǎn)法律服務(wù)的北京君審律師事務(wù)所，全權(quán)處理這起理賠糾紛。

專業(yè)破局，直擊保險(xiǎn)公司拒賠邏輯漏洞

北京君審律師事務(wù)所作為國內(nèi)專業(yè)保險(xiǎn)律所，深耕保險(xiǎn)理賠維權(quán)領(lǐng)域多年，處理過大量疑難復(fù)雜拒賠案件，具備豐富的訴訟經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)的法律研判能力。接受委托后，代理律師第一時(shí)間梳理案件全部細(xì)節(jié)，調(diào)取投保記錄、病歷資料、保險(xiǎn)合同等關(guān)鍵證據(jù)，精準(zhǔn)找到保險(xiǎn)公司拒賠邏輯的三大核心漏洞。

第一，投保人已履行基礎(chǔ)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司明知風(fēng)險(xiǎn)仍承保。投保人在健康告知時(shí)，已主動(dòng)申報(bào)高血壓病史，保險(xiǎn)公司系統(tǒng)針對(duì)高血壓及其并發(fā)癥作出了除外責(zé)任處理，這意味著保險(xiǎn)公司在承保前，已充分知曉投保人的高血壓狀況，并完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最終作出承保決定、收取保費(fèi)。根據(jù)誠實(shí)信用原則，保險(xiǎn)公司不得在承保后，又以同一事由反悔拒賠。

第二，高血壓與乙狀結(jié)腸癌無醫(yī)學(xué)因果關(guān)系。保險(xiǎn)理賠的核心原則是 “近因原則”，本次理賠的核心病癥為乙狀結(jié)腸癌，而高血壓屬于心血管疾病，二者在醫(yī)學(xué)上不存在直接或間接的誘發(fā)、關(guān)聯(lián)關(guān)系。即便投保人未詳細(xì)披露血壓數(shù)值，也不會(huì)影響保險(xiǎn)公司對(duì)結(jié)腸癌承保風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，更不會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的發(fā)生。

第三，投保人不存在故意隱瞞的主觀惡意。高血壓的分級(jí)、數(shù)值認(rèn)定屬于專業(yè)醫(yī)學(xué)范疇，普通投保人不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，無法精準(zhǔn)判斷血壓數(shù)值的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，僅能如實(shí)陳述自身患病情況，不存在惡意隱瞞、欺騙承保的主觀意圖。

基于以上關(guān)鍵論點(diǎn)，代理律師整理完整證據(jù)鏈，向法院提起訴訟，堅(jiān)決維護(hù)當(dāng)事人的合法保險(xiǎn)權(quán)益。

法院公正判決，成功獲賠且合同繼續(xù)履行

法院經(jīng)審理后，完全采納北京君審律師事務(wù)所的代理意見，依法作出公正判決。法院認(rèn)定，保險(xiǎn)公司在明知投保人患有高血壓的情況下仍予以承保，事后又以未如實(shí)告知為由拒賠并解除合同，理由不成立，違反保險(xiǎn)法誠實(shí)信用原則。

最終判決結(jié)果為：當(dāng)事人與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同繼續(xù)履行，保險(xiǎn)公司需在判決生效后十日內(nèi)，支付當(dāng)事人醫(yī)療保險(xiǎn)金四萬余元、重大疾病保險(xiǎn)金一萬元，兩項(xiàng)理賠款合計(jì)五萬余元。這一判決不僅讓當(dāng)事人拿到了應(yīng)得的治療費(fèi)用，更保留了保險(xiǎn)的后續(xù)保障，徹底解決了家庭的后顧之憂。

專業(yè)護(hù)航，君審律所助力投保人守住保險(xiǎn)權(quán)益

這起案件的勝訴，再次印證了專業(yè)保險(xiǎn)法律服務(wù)在理賠維權(quán)中的重要作用。北京君審律師事務(wù)所作為 CCTV 專訪的專業(yè)保險(xiǎn)律所，自成立以來始終專注于保險(xiǎn)法律服務(wù)，匯聚了以李鵬主任為首的資深保險(xiǎn)律師團(tuán)隊(duì)，擅長處理未如實(shí)告知、先天性疾病、既往癥、理賠標(biāo)準(zhǔn)不符等各類拒賠糾紛。

除了保險(xiǎn)理賠訴訟，君審律所還提供保險(xiǎn)規(guī)劃、家企資產(chǎn)隔離、夫妻財(cái)產(chǎn)隔離、家族財(cái)富傳承等多元化法律服務(wù)，同時(shí)為保險(xiǎn)經(jīng)代人員提供合規(guī)咨詢、條款解讀、專業(yè)培訓(xùn)等賦能服務(wù)，推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范化發(fā)展。

在保險(xiǎn)理賠糾紛中，投保人往往處于信息不對(duì)等的弱勢地位，但保險(xiǎn)合同的訂立與履行必須遵循公平、誠信原則，保險(xiǎn)公司無權(quán)濫用 “未如實(shí)告知” 隨意拒賠。當(dāng)遭遇不合理拒賠時(shí)，投保人切勿放棄維權(quán)，及時(shí)委托專業(yè)保險(xiǎn)律師，借助法律武器捍衛(wèi)自身合法權(quán)益，讓保險(xiǎn)真正發(fā)揮保障作用。