案件背景：確診膽管癌后的拒賠風(fēng)波

2019年，北京市民王先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2024年，王先生因黃疸、腹痛就醫(yī)，經(jīng)檢查確診為“膽管癌”，并接受了根治性手術(shù)。

確診后，王先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠，并解除保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，王先生在投保前的體檢報(bào)告中，曾有“膽結(jié)石”的記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，膽結(jié)石是膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)因素，王先生投保時(shí)未如實(shí)告知這一健康狀況，違反了如實(shí)告知義務(wù)，決定解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠付。

爭議焦點(diǎn)：膽結(jié)石與膽管癌是否存在直接因果關(guān)系？

本案的核心爭議在于：王先生投保前的膽結(jié)石，與本次確診的膽管癌之間是否存在直接的、必然的因果關(guān)系？

保險(xiǎn)公司的立場：保險(xiǎn)公司主張，膽結(jié)石是膽管癌的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。王先生未告知這一情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未能準(zhǔn)確評估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊(duì)接受委托后，從多個(gè)角度對保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥。

首先，詢問告知原則的適用。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有膽道疾病”，而膽結(jié)石是否屬于必須告知的“膽道疾病”存在爭議。更重要的是，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“膽結(jié)石”向王先生進(jìn)行了明確詢問。

其次，因果關(guān)系是本案的關(guān)鍵。我們向法庭提交了肝膽外科專家意見和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，證明膽結(jié)石是常見的良性病變，絕大多數(shù)膽結(jié)石患者不會(huì)發(fā)展為膽管癌。膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管囊腫、肝吸蟲感染、遺傳因素等多種因素相關(guān)，單純膽結(jié)石與膽管癌之間不存在直接的、必然的因果關(guān)系。保險(xiǎn)公司未能完成此項(xiàng)舉證責(zé)任。

第三，不可抗辯條款的適用。保險(xiǎn)合同成立于2019年，至2024年王先生申請理賠時(shí)已超過五年，遠(yuǎn)超法律規(guī)定的兩年不可抗辯期。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第三款，自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第四，既往癥免責(zé)條款的提示說明義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在投保時(shí)作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)合同中的“既往癥免責(zé)條款”雖以加粗形式存在，但投保過程中未就“既往癥”的具體含義及法律后果向王先生作出常人能夠理解的解釋說明，該免責(zé)條款對王先生不發(fā)生法律效力。

法院審理與判決

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明王先生未告知的膽結(jié)石與本次發(fā)生的膽管癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。膽結(jié)石是常見良性病變，與膽管癌之間缺乏直接醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)。同時(shí)，保險(xiǎn)合同已成立超過兩年不可抗辯期，保險(xiǎn)公司依法不得解除合同。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向王先生支付重大疾病保險(xiǎn)金30萬元。