圖源：123rf

三年前，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——惠民保席卷街頭巷陌。約1.4億人次參保、177款產(chǎn)品、保費(fèi)規(guī)模約80億元……地鐵、街道、手機(jī)推送頁(yè)面上隨處可見的“政府背書、低價(jià)格、低門檻、高保額”的推廣，使得惠民保一躍成為當(dāng)之無愧的保險(xiǎn)業(yè)“頂流”。

彼時(shí)，它面前一路坦途，無數(shù)人對(duì)它寄予厚望。作為普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，惠民保被視為彌合了社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的斷層，滿足多樣化醫(yī)療保障需求。在業(yè)內(nèi)人士的暢想中，政府、保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)平臺(tái)的“鐵三角”運(yùn)行機(jī)制，使得惠民保能以多元化創(chuàng)新支付手段，提高創(chuàng)新藥械的可及性。

但隨后，死亡螺旋成為惠民保揮之不去的陰影。

雖然惠民?？倕⒈Ｈ藬?shù)趨于穩(wěn)定，但每年仍有20%~30%的人群退出。踏入2024年，產(chǎn)品關(guān)停的消息屢見不鮮，有媒體報(bào)道，在沿海某省，部分城市惠民保賠付虧賺率超過100%，多家商保公司虧損，曾入局的平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老已陸續(xù)退出該省沿海某省。

參保率下滑、健康體脫落、賠付率上升、運(yùn)營(yíng)成本居高不下等難題，使得券商PPT、招股書構(gòu)建的光環(huán)破碎，外界的諸多關(guān)注最終返璞歸真凝結(jié)為一個(gè)問題：惠民保怎樣才能可持續(xù)？

惠民保一度是撐起第三方服務(wù)平臺(tái)業(yè)務(wù)想象力的引擎，但在如今，它一度成為從業(yè)者們不愿過多談及的失落。

當(dāng)下，惠民保，迫切需要一個(gè)關(guān)于可持續(xù)發(fā)展的答案。

01

增長(zhǎng)失速

曾入局的平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老退出沿海某省惠民保業(yè)務(wù)，一時(shí)間引發(fā)業(yè)界對(duì)該產(chǎn)品死亡螺旋的擔(dān)憂。事實(shí)上，頹勢(shì)并不是突如其來顯現(xiàn)的。

盡管宣傳聲勢(shì)浩大，2022年以后，其參保人數(shù)下降趨勢(shì)便已顯現(xiàn)。2023年11月一場(chǎng)關(guān)于創(chuàng)新支付的線上論壇，在談及惠民保這一話題之時(shí)，多位嘉賓不約而同用了“增長(zhǎng)失速”這一詞。

“需要警惕的是，根據(jù)我們對(duì)多個(gè)項(xiàng)目的觀察，雖然總參保人數(shù)續(xù)年穩(wěn)定，但每年仍有20%~30%的人群退出?！敝性賶垭U(xiǎn)在2023年發(fā)布的一份報(bào)告警示道。

以上海為例，2022年上?！皽荼！眳⒈Ｈ藬?shù)在參保延期后，共約有645萬人參與，而2021年則超過730萬人。

一家大型保險(xiǎn)公司高管也曾公開表示，在東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的江蘇省，雖然省級(jí)統(tǒng)一投保的“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”參保人數(shù)有所增加，但在各市分別開展投保的十多個(gè)惠民保產(chǎn)品中，幾乎所有的項(xiàng)目參保率都有不同程度下降。

“年輕輕輕，真的不建議惠民?！敝苯映蔀楦鞔蟊ｋU(xiǎn)視頻博主的流量密碼。健康體脫落，參保人數(shù)下降，直接導(dǎo)致保費(fèi)規(guī)模下降。

而為了保證惠民保的普惠性質(zhì)，部分地方的政府部門對(duì)于惠民保的運(yùn)營(yíng)提出賠付率的要求，如浙江省、山東省都明確發(fā)文，要求當(dāng)?shù)氐幕菝癖Ｙr付率達(dá)到85%~95%的水平。也就是說，保險(xiǎn)公司收了1萬塊的保費(fèi)，不僅可能要賠出去9500元，還要支出7%~8%左右的運(yùn)營(yíng)成本。

停止運(yùn)營(yíng)、迭代分化已經(jīng)成為不少惠民保的無奈之選。《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》顯示，截至2023年11月15日，各?。▍^(qū)、市）推出的284款惠民保產(chǎn)品中（不包含迭代產(chǎn)品），73款停止運(yùn)營(yíng)，三線及以下城市惠民保平均停售率47%。

如何實(shí)現(xiàn)普惠性和商業(yè)性之間平衡，成為從業(yè)者們必須邁過的一道坎。

02

為何成了賠錢買賣

本來奔著搶占市場(chǎng)地位、開發(fā)“二開”產(chǎn)品的惠民保，緣何成了燙手山芋？

很大原因之一則是忽視既往癥人群對(duì)賠付的影響。不同于其他商業(yè)保險(xiǎn)，“惠民保”不設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等條件。公開數(shù)據(jù)顯示，重慶渝快保60歲以上人群占比超30%，天津惠民保的平均參保年齡是58歲。既往癥也可以投保，如果不做好風(fēng)險(xiǎn)管控，對(duì)惠民保來說就是一場(chǎng)災(zāi)難。

理論上來講，保險(xiǎn)本身就具備財(cái)富再分配的作用，通過更多的健康體補(bǔ)貼帶病體，從而保證惠民保的可持續(xù)運(yùn)行。一旦健康體缺乏獲得感，選擇退出，惠民?；?qū)⑾萑搿八劳雎菪薄?/p>

有業(yè)內(nèi)專家在2023年公開會(huì)議中指出，目前參保人群中既往癥占比在15~25%左右，而這部分人群卻能導(dǎo)致60%的賠付，擠占了健康體、次健康體的賠付基金。為了規(guī)避“賠穿”的風(fēng)險(xiǎn)，險(xiǎn)司將醫(yī)保目錄內(nèi)/外自費(fèi)的住院費(fèi)用免賠額及免賠門檻設(shè)置較高。

“本來覺得惠民保是件好事，誰(shuí)知我家人生病理賠時(shí)才發(fā)現(xiàn)，要求自費(fèi)項(xiàng)目超過1.8萬，這不是和我們玩文字游戲嗎？”一惠民保用戶向億歐大健康憤懣指出。在第二年，她就果斷放棄了惠民保，“摳死了，真沒意思……”

由于惠民保是短期產(chǎn)品，購(gòu)買后觸發(fā)高額賠付的大多為基礎(chǔ)病用戶，而健康體、次健康體完全沒有獲得感，或者說一些用戶即便住院后也沒有獲得賠付，這就導(dǎo)致參保人群結(jié)構(gòu)偏差，既往癥人群在投保比例占比中不斷拉高，長(zhǎng)期賠付不斷獲得惡化。

如果連續(xù)幾年處于虧損情況，險(xiǎn)司可持續(xù)運(yùn)營(yíng)自然無從談起。而另一種則是，由于理賠門檻設(shè)置不合理，導(dǎo)致產(chǎn)品短期理賠率持續(xù)降低，錢賠不出去，投保人脫落，目前大部分地區(qū)賠付率低于50%。

原因之二則是二開收效甚微。2022年8月中國(guó)人保副總裁、人保財(cái)險(xiǎn)總裁于澤在公司中期業(yè)績(jī)發(fā)布會(huì)上，指出截至2022年6月末惠民?！岸_”項(xiàng)目的保費(fèi)已累計(jì)突破了5000萬元。

但是就現(xiàn)實(shí)而言，”二開“仍有諸多難點(diǎn)。

首先，保險(xiǎn)公司是惠民保運(yùn)營(yíng)中的業(yè)務(wù)責(zé)任主體，為了降低保司的賠付風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)及營(yíng)銷推廣范圍，目前多為共同承保，多家保司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。而線上的這些惠民保用戶，多家保險(xiǎn)公司該如何分配。不患寡，而患不均，涉及到利益分配問題，多家保司也很難“云淡風(fēng)輕”。

其次，惠民保作為政府公益性項(xiàng)目，地方政府對(duì)于商業(yè)推廣會(huì)比較謹(jǐn)慎，擔(dān)心影響惠民保的公益性，營(yíng)銷也會(huì)造成客戶反感。

最后，還需回歸客戶角度考慮，買惠民保是為了什么？還缺了什么？開發(fā)的產(chǎn)品是不是客戶真正需要？“如果惠民保沒有做好，再去開發(fā)二開產(chǎn)品，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致重新審判惠民保？”一業(yè)內(nèi)人士的發(fā)言在論壇中振聾發(fā)聵。

此外，2023年11月，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局印發(fā)《養(yǎng)老保險(xiǎn)公司監(jiān)督管理暫行辦法》。該文件指出，養(yǎng)老保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立以聚焦養(yǎng)老主業(yè)為導(dǎo)向的長(zhǎng)期績(jī)效考核機(jī)制。商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和養(yǎng)老基金管理等業(yè)務(wù)的投資管理考核期限不得短于3年。按這一文件對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)范圍規(guī)定，其不允許經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)，但可以經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)。

未來三年，隨著養(yǎng)老險(xiǎn)公司的陸續(xù)退出，留給場(chǎng)上玩家們的考驗(yàn)只會(huì)更加嚴(yán)峻。

03

惠民保并不是最終業(yè)態(tài)

“惠民保未必是城市商業(yè)保障的最終形態(tài)，如何構(gòu)建對(duì)產(chǎn)業(yè)有價(jià)值，對(duì)老百姓有價(jià)值并匹配健康管理、健康保險(xiǎn)等不同需求的閉環(huán)是我們一直想實(shí)現(xiàn)的事情?！贬t(yī)渡科技旗下因數(shù)云副總裁郭瀟宇在京西健談·CHS 2023第八屆中國(guó)大健康產(chǎn)業(yè)升級(jí)峰會(huì)·健康險(xiǎn)創(chuàng)新之路論壇上如此指出。

其實(shí)，惠民保不應(yīng)該單純只是一個(gè)支付工具，而應(yīng)該承擔(dān)起健康管理服務(wù)的職責(zé)。利用數(shù)字化識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，將惠民屬性普及健康體及亞健康體，突破傳統(tǒng)保險(xiǎn)從未參與事前干預(yù)的刻板印象，提升中低風(fēng)險(xiǎn)人群的獲得感，從而打造新一代惠民保的核心價(jià)值。

一業(yè)內(nèi)人士指出，深度運(yùn)營(yíng)一個(gè)城市項(xiàng)目，并不是簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)問題，還涉及人群怎么分層更加精準(zhǔn)，特別是疾病人群分層、識(shí)別與管理，以及后續(xù)服務(wù)和醫(yī)療資源打磨。

分層一詞并不新鮮，但卻是惠民保運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵所在。不同的城市，不同的人群，擁有差異化的保障需求。多層次的醫(yī)療保障體系，恰恰印證了用戶的保障需求一定分層次，惠民保作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)中的銜接和補(bǔ)充，則需要真正挖掘各個(gè)城市、各個(gè)人群的需求差異點(diǎn)。

“大部分產(chǎn)品設(shè)計(jì)之初，雖均有精算服務(wù)，但由于各個(gè)地區(qū)、環(huán)節(jié)對(duì)信息披露的力度不一樣，大部分惠民保產(chǎn)品差不多都是‘我抄你的，你抄我的’。”一研究學(xué)者略帶遺憾說道，沒有統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，沒有官方數(shù)據(jù)支撐，許多產(chǎn)品根本無法體現(xiàn)城市定制特征。

比如既往癥人群判定，一般與醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，現(xiàn)實(shí)情況則給從業(yè)者豎起了一道高墻。險(xiǎn)司們既沒有數(shù)據(jù)支持進(jìn)行測(cè)算，也無法對(duì)既往癥人群的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)模型分析，相關(guān)部門的數(shù)據(jù)支持則顯得尤為重要。實(shí)現(xiàn)一定數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，或能幫助產(chǎn)品的精算定價(jià)和后端賠付。

既往癥人群可?？少r，健康體、次健康體也要提升獲得感，健康管理承載著各界期待的目光。在一個(gè)理想的范本中，通過健康管理強(qiáng)化健康人群的獲得感，諸如構(gòu)建早篩+管理服務(wù)體系，從而可以早診斷、早治療，降低未來的損失風(fēng)險(xiǎn)，讓惠民保的運(yùn)營(yíng)形成真正的閉環(huán)式管理。

然而如何更好把健康管理服務(wù)融入到惠民保中，行業(yè)目前沒有一個(gè)很好的答案。為什么？歸根結(jié)底是因?yàn)闆]錢。

截至2023年11月，億歐智庫(kù)統(tǒng)計(jì)到本年度發(fā)布的惠民保產(chǎn)品共有187款，平均售價(jià)116元，超半數(shù)產(chǎn)品價(jià)格在50～100元之間，而在賠付率有剛性指標(biāo)的前提下，可用于健康管理的資金寥寥。

或許，是時(shí)候厘清對(duì)惠民保的定位，到底是“類醫(yī)?！边€是“偏商保”，定位要和所得到的資源相匹配，從而在多層次醫(yī)療保障體系中讓惠民保維持一個(gè)適當(dāng)合理的定位，用商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)惠民保業(yè)態(tài)的可持續(xù)發(fā)展。

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