圖源：123rf

三年前，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險——惠民保席卷街頭巷陌。約1.4億人次參保、177款產(chǎn)品、保費規(guī)模約80億元……地鐵、街道、手機推送頁面上隨處可見的“政府背書、低價格、低門檻、高保額”的推廣，使得惠民保一躍成為當之無愧的保險業(yè)“頂流”。

彼時，它面前一路坦途，無數(shù)人對它寄予厚望。作為普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，惠民保被視為彌合了社會保險與商業(yè)保險之間的斷層，滿足多樣化醫(yī)療保障需求。在業(yè)內(nèi)人士的暢想中，政府、保險公司、第三方服務(wù)平臺的“鐵三角”運行機制，使得惠民保能以多元化創(chuàng)新支付手段，提高創(chuàng)新藥械的可及性。

但隨后，死亡螺旋成為惠民保揮之不去的陰影。

雖然惠民保總參保人數(shù)趨于穩(wěn)定，但每年仍有20%~30%的人群退出。踏入2024年，產(chǎn)品關(guān)停的消息屢見不鮮，有媒體報道，在沿海某省，部分城市惠民保賠付虧賺率超過100%，多家商保公司虧損，曾入局的平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老已陸續(xù)退出該省沿海某省。

參保率下滑、健康體脫落、賠付率上升、運營成本居高不下等難題，使得券商PPT、招股書構(gòu)建的光環(huán)破碎，外界的諸多關(guān)注最終返璞歸真凝結(jié)為一個問題：惠民保怎樣才能可持續(xù)？

惠民保一度是撐起第三方服務(wù)平臺業(yè)務(wù)想象力的引擎，但在如今，它一度成為從業(yè)者們不愿過多談及的失落。

當下，惠民保，迫切需要一個關(guān)于可持續(xù)發(fā)展的答案。

01

增長失速

曾入局的平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老退出沿海某省惠民保業(yè)務(wù)，一時間引發(fā)業(yè)界對該產(chǎn)品死亡螺旋的擔憂。事實上，頹勢并不是突如其來顯現(xiàn)的。

盡管宣傳聲勢浩大，2022年以后，其參保人數(shù)下降趨勢便已顯現(xiàn)。2023年11月一場關(guān)于創(chuàng)新支付的線上論壇，在談及惠民保這一話題之時，多位嘉賓不約而同用了“增長失速”這一詞。

“需要警惕的是，根據(jù)我們對多個項目的觀察，雖然總參保人數(shù)續(xù)年穩(wěn)定，但每年仍有20%~30%的人群退出。”中再壽險在2023年發(fā)布的一份報告警示道。

以上海為例，2022年上?！皽荼！眳⒈Ｈ藬?shù)在參保延期后，共約有645萬人參與，而2021年則超過730萬人。

一家大型保險公司高管也曾公開表示，在東部經(jīng)濟發(fā)達的江蘇省，雖然省級統(tǒng)一投保的“江蘇醫(yī)惠保1號”參保人數(shù)有所增加，但在各市分別開展投保的十多個惠民保產(chǎn)品中，幾乎所有的項目參保率都有不同程度下降。

“年輕輕輕，真的不建議惠民保”直接成為各大保險視頻博主的流量密碼。健康體脫落，參保人數(shù)下降，直接導致保費規(guī)模下降。

而為了保證惠民保的普惠性質(zhì)，部分地方的政府部門對于惠民保的運營提出賠付率的要求，如浙江省、山東省都明確發(fā)文，要求當?shù)氐幕菝癖Ｙr付率達到85%~95%的水平。也就是說，保險公司收了1萬塊的保費，不僅可能要賠出去9500元，還要支出7%~8%左右的運營成本。

停止運營、迭代分化已經(jīng)成為不少惠民保的無奈之選?！?023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，截至2023年11月15日，各省（區(qū)、市）推出的284款惠民保產(chǎn)品中（不包含迭代產(chǎn)品），73款停止運營，三線及以下城市惠民保平均停售率47%。

如何實現(xiàn)普惠性和商業(yè)性之間平衡，成為從業(yè)者們必須邁過的一道坎。

02

為何成了賠錢買賣

本來奔著搶占市場地位、開發(fā)“二開”產(chǎn)品的惠民保，緣何成了燙手山芋？

很大原因之一則是忽視既往癥人群對賠付的影響。不同于其他商業(yè)保險，“惠民保”不設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等條件。公開數(shù)據(jù)顯示，重慶渝快保60歲以上人群占比超30%，天津惠民保的平均參保年齡是58歲。既往癥也可以投保，如果不做好風險管控，對惠民保來說就是一場災難。

理論上來講，保險本身就具備財富再分配的作用，通過更多的健康體補貼帶病體，從而保證惠民保的可持續(xù)運行。一旦健康體缺乏獲得感，選擇退出，惠民?；?qū)⑾萑搿八劳雎菪薄?/p>

有業(yè)內(nèi)專家在2023年公開會議中指出，目前參保人群中既往癥占比在15~25%左右，而這部分人群卻能導致60%的賠付，擠占了健康體、次健康體的賠付基金。為了規(guī)避“賠穿”的風險，險司將醫(yī)保目錄內(nèi)/外自費的住院費用免賠額及免賠門檻設(shè)置較高。

“本來覺得惠民保是件好事，誰知我家人生病理賠時才發(fā)現(xiàn)，要求自費項目超過1.8萬，這不是和我們玩文字游戲嗎？”一惠民保用戶向億歐大健康憤懣指出。在第二年，她就果斷放棄了惠民保，“摳死了，真沒意思……”

由于惠民保是短期產(chǎn)品，購買后觸發(fā)高額賠付的大多為基礎(chǔ)病用戶，而健康體、次健康體完全沒有獲得感，或者說一些用戶即便住院后也沒有獲得賠付，這就導致參保人群結(jié)構(gòu)偏差，既往癥人群在投保比例占比中不斷拉高，長期賠付不斷獲得惡化。

如果連續(xù)幾年處于虧損情況，險司可持續(xù)運營自然無從談起。而另一種則是，由于理賠門檻設(shè)置不合理，導致產(chǎn)品短期理賠率持續(xù)降低，錢賠不出去，投保人脫落，目前大部分地區(qū)賠付率低于50%。

原因之二則是二開收效甚微。2022年8月中國人保副總裁、人保財險總裁于澤在公司中期業(yè)績發(fā)布會上，指出截至2022年6月末惠民?！岸_”項目的保費已累計突破了5000萬元。

但是就現(xiàn)實而言，”二開“仍有諸多難點。

首先，保險公司是惠民保運營中的業(yè)務(wù)責任主體，為了降低保司的賠付風險，擴大醫(yī)療服務(wù)及營銷推廣范圍，目前多為共同承保，多家保司共擔風險。而線上的這些惠民保用戶，多家保險公司該如何分配。不患寡，而患不均，涉及到利益分配問題，多家保司也很難“云淡風輕”。

其次，惠民保作為政府公益性項目，地方政府對于商業(yè)推廣會比較謹慎，擔心影響惠民保的公益性，營銷也會造成客戶反感。

最后，還需回歸客戶角度考慮，買惠民保是為了什么？還缺了什么？開發(fā)的產(chǎn)品是不是客戶真正需要？“如果惠民保沒有做好，再去開發(fā)二開產(chǎn)品，會不會導致重新審判惠民保？”一業(yè)內(nèi)人士的發(fā)言在論壇中振聾發(fā)聵。

此外，2023年11月，國家金融監(jiān)督管理總局印發(fā)《養(yǎng)老保險公司監(jiān)督管理暫行辦法》。該文件指出，養(yǎng)老保險公司應(yīng)當建立以聚焦養(yǎng)老主業(yè)為導向的長期績效考核機制。商業(yè)養(yǎng)老保險和養(yǎng)老基金管理等業(yè)務(wù)的投資管理考核期限不得短于3年。按這一文件對養(yǎng)老保險公司的經(jīng)營范圍規(guī)定，其不允許經(jīng)營短期健康險，但可以經(jīng)營長期健康險。

未來三年，隨著養(yǎng)老險公司的陸續(xù)退出，留給場上玩家們的考驗只會更加嚴峻。

03

惠民保并不是最終業(yè)態(tài)

“惠民保未必是城市商業(yè)保障的最終形態(tài)，如何構(gòu)建對產(chǎn)業(yè)有價值，對老百姓有價值并匹配健康管理、健康保險等不同需求的閉環(huán)是我們一直想實現(xiàn)的事情?！贬t(yī)渡科技旗下因數(shù)云副總裁郭瀟宇在京西健談·CHS 2023第八屆中國大健康產(chǎn)業(yè)升級峰會·健康險創(chuàng)新之路論壇上如此指出。

其實，惠民保不應(yīng)該單純只是一個支付工具，而應(yīng)該承擔起健康管理服務(wù)的職責。利用數(shù)字化識別高風險人群，將惠民屬性普及健康體及亞健康體，突破傳統(tǒng)保險從未參與事前干預的刻板印象，提升中低風險人群的獲得感，從而打造新一代惠民保的核心價值。

一業(yè)內(nèi)人士指出，深度運營一個城市項目，并不是簡單的保險問題，還涉及人群怎么分層更加精準，特別是疾病人群分層、識別與管理，以及后續(xù)服務(wù)和醫(yī)療資源打磨。

分層一詞并不新鮮，但卻是惠民保運營的關(guān)鍵所在。不同的城市，不同的人群，擁有差異化的保障需求。多層次的醫(yī)療保障體系，恰恰印證了用戶的保障需求一定分層次，惠民保作為社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險中的銜接和補充，則需要真正挖掘各個城市、各個人群的需求差異點。

“大部分產(chǎn)品設(shè)計之初，雖均有精算服務(wù)，但由于各個地區(qū)、環(huán)節(jié)對信息披露的力度不一樣，大部分惠民保產(chǎn)品差不多都是‘我抄你的，你抄我的’。”一研究學者略帶遺憾說道，沒有統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，沒有官方數(shù)據(jù)支撐，許多產(chǎn)品根本無法體現(xiàn)城市定制特征。

比如既往癥人群判定，一般與醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，現(xiàn)實情況則給從業(yè)者豎起了一道高墻。險司們既沒有數(shù)據(jù)支持進行測算，也無法對既往癥人群的醫(yī)療費用進行統(tǒng)計模型分析，相關(guān)部門的數(shù)據(jù)支持則顯得尤為重要。實現(xiàn)一定數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，或能幫助產(chǎn)品的精算定價和后端賠付。

既往癥人群可?？少r，健康體、次健康體也要提升獲得感，健康管理承載著各界期待的目光。在一個理想的范本中，通過健康管理強化健康人群的獲得感，諸如構(gòu)建早篩+管理服務(wù)體系，從而可以早診斷、早治療，降低未來的損失風險，讓惠民保的運營形成真正的閉環(huán)式管理。

然而如何更好把健康管理服務(wù)融入到惠民保中，行業(yè)目前沒有一個很好的答案。為什么？歸根結(jié)底是因為沒錢。

截至2023年11月，億歐智庫統(tǒng)計到本年度發(fā)布的惠民保產(chǎn)品共有187款，平均售價116元，超半數(shù)產(chǎn)品價格在50～100元之間，而在賠付率有剛性指標的前提下，可用于健康管理的資金寥寥。

或許，是時候厘清對惠民保的定位，到底是“類醫(yī)?！边€是“偏商保”，定位要和所得到的資源相匹配，從而在多層次醫(yī)療保障體系中讓惠民保維持一個適當合理的定位，用商業(yè)利益驅(qū)動惠民保業(yè)態(tài)的可持續(xù)發(fā)展。

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