近期，一篇《檢察日報》的文章“2000余支杜冷丁流入癮君子手中，急診科主任被判非法提供麻醉藥品罪獲刑三年”引起了廣泛關(guān)注。

文章報道了湖南省懷化市某醫(yī)院急診科主任劉某因非法開具杜冷丁被判處三年有期徒刑的案件。

劉某在2019年至2022年間，違規(guī)給一名村醫(yī)開具了2846支杜冷丁。該村醫(yī)是一名嚴重吸毒成癮者，他通過陪同癌癥患者就診的方式，與劉某建立了關(guān)系，從而非法獲得了杜冷丁。

2022年10月，公安機關(guān)對劉某立案偵查，并于2023年2月起訴了他。 最終，劉某因非法提供麻醉藥品罪被判處有期徒刑三年； 村醫(yī)則被強制隔離戒毒兩年。

我看到大量媒體對這一事件進行了新聞報道，這對督促醫(yī)院加強麻醉藥品管理具有非常積極的意義。

不過，我同時注意到不少媒體在報道時強調(diào)了“杜冷丁主要給癌癥患者使用”。

我理解媒體人的目的是提醒公眾關(guān)注這個藥的醫(yī)療用途，而不是把它濫用為毒品。

但是，這個好心的提醒卻可能會給公眾造成誤導(dǎo)，給專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員帶來麻煩。因為 杜冷丁的主要用途早就不是給癌癥患者止痛了 ，那是老黃歷，早翻篇了。

可是，在很多人的傳統(tǒng)觀念里，杜冷丁就是止痛效果最好的藥，是癌痛的最后一根救命稻草。

所以在臨床工作中，我們經(jīng)常能聽到癌癥患者這樣的請求：“我痛的很厲害，幫我打一針杜冷丁吧?！?/p>

我們總要耐心解釋：“杜冷丁不適合你，我們用其他藥給你止痛?！?/p>

在臨床醫(yī)生邀請我們會診的時候，我們有時也會發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給癌癥患者使用杜冷丁，這時候我們的會診意見第一條基本上都是“停用杜冷丁，換用更安全的鎮(zhèn)痛藥”。

鑒于很多人，包括很多醫(yī)生，對杜冷丁的認識還停留在過去。

作為專業(yè)藥師，我們覺得有必要結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給大家更新一下這個藥的知識，幫助大家正確認識它，從而合理使用它。

下面，我們將以解答三個常見問題的方式，帶大家全面了解杜冷丁的正確使用。

1

杜冷丁為什么不再用于癌癥患者的止痛？

2

替代杜冷丁用于癌癥患者止痛的藥物是什么？

3

杜冷丁現(xiàn)在主要用于治療什么疾病？

01

杜冷丁為什么不再用于癌癥患者的止痛？

回答這個問題前，我們先簡單回顧一下杜冷丁的歷史。

杜冷丁是藥品商品名稱，它的通用名稱叫做“哌替啶”。它和嗎啡一樣，屬于阿片類藥物，即俗稱的鴉片類。

用于醫(yī)療目的時，它們是藥品；

用于非醫(yī)療目的時，它們是毒品。

1939年，杜冷丁首次在德國被批準臨床使用，至今已經(jīng)85年，可以說歷史悠久。

在20世紀的大部分時間里，由于醫(yī)務(wù)人員誤以為它比嗎啡更安全、成癮性更低，所以杜冷丁成了許多醫(yī)生開給病人的首選止痛藥。

有研究表明，在1987年，60%的醫(yī)生給病人用杜冷丁治療急性疼痛，22%的醫(yī)生用它給病人治療慢性重度疼痛。

但是，隨著臨床對它的研究越來越深入，人們發(fā)現(xiàn)它的成癮性并不比嗎啡低，也不如嗎啡安全。

它的止痛作用僅為嗎啡的1/10，止痛持續(xù)時間還短，約3-4小時，僅為嗎啡的1/2。

更糟糕的是，它的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有較強的神經(jīng)毒性，從人體清除出去的時間還長。

杜冷丁多次使用后，代謝產(chǎn)物容易在人體蓄積，從而增加發(fā)生癲癇、譫妄、躁動等嚴重神經(jīng)不良反應(yīng)的風(fēng)險。

基于以上原因，杜冷丁在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的地位發(fā)生了翻天覆地的變化，不再用作首選止痛藥。

比如美國醫(yī)療保健政策和研究機構(gòu)（AHCPR）早在1992年就對杜冷丁的使用提出了警告： 杜冷丁應(yīng)僅在其他健康狀況良好的患者中進行非常短暫的使用；

又比如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）連續(xù)多年發(fā)布的成人癌痛治療指南均明確指出： 不推薦杜冷丁用于癌痛患者；

同樣，中國癌痛診療規(guī)范（2018）中也看不到杜冷丁的身影，我們可以理解為 我國也不推薦杜冷丁用于癌痛患者；

再比如美國老年醫(yī)學(xué)會Beers標準（2019）明確指出： 老年人應(yīng)避免使用杜冷丁，現(xiàn)在有更安全的替代品。

02

替代杜冷丁用于癌癥患者止痛的藥物是什么？

目前對于癌癥患者的止痛治療，無論是國內(nèi)還是國外，都按照“三階梯療法”來治療。

什么是“三階梯療法”？

它是世界衛(wèi)生組織（WHO）自1986年推薦的一種系統(tǒng)化管理疼痛的方法。

這個療法根據(jù)癌癥疼痛嚴重程度，把疼痛分為輕、中、重度三個階梯，每個階梯對應(yīng)不同的治療藥物選擇。

第一階梯為輕度疼痛。

首選非阿片類藥物，如對乙酰氨基酚（也叫“撲熱息痛”）或布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布等藥物。

如果有必要，可以考慮聯(lián)合使用輔助藥物，比如度洛西汀之類的抗抑郁藥、普瑞巴林之類的抗癲癇藥以及地塞米松之類的激素藥物，達到增強止痛效果的目的。

這些藥物的副作用通常比較多，所以必須在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下謹慎選用。

第二階梯為中度疼痛。

在繼續(xù)使用第一階梯藥物的基礎(chǔ)上，加入弱阿片類藥物。如曲馬多。此外，輔助藥物仍可以考慮聯(lián)合選用。

第三階梯為重度疼痛。

選用強阿片類藥物，杜冷丁屬于強阿片類藥物，但不推薦用它治療重度疼痛。

我們知道當(dāng)癌癥患者需要用到第三階梯止痛藥時，疼痛往往很嚴重，加上身體虛弱，器官功能較差等現(xiàn)實情況，需要選用療效強、作用維持時間長和安全性好的藥止痛。

杜冷丁因為止痛作用弱，有效止痛時間短，代謝物毒性高等缺點，不符合癌癥患者的止痛需求，所以杜冷丁不推薦用于癌癥患者，取而代之的是用嗎啡、芬太尼、羥考酮等強阿片類藥物。

同時，可以繼續(xù)考慮選用非阿片類藥物和輔助藥物，在增強止痛效果同時，減少強阿片類藥物的使用量。

三階梯療法的核心理念是根據(jù)疼痛程度選擇不同種類的止痛藥物，結(jié)合患者的具體情況，醫(yī)生或藥師會靈活調(diào)整藥物的種類和劑量，以達到最佳的止痛效果。

但無論如何調(diào)整藥物種類，都不會考慮杜冷丁，除非沒有其他合適的止痛藥，實在不得已才會考慮短期（通常不超過48小時）使用它。

03

杜冷丁現(xiàn)在主要用于治療什么疾病？

由于杜冷丁具有上文提到的作用時間短、反復(fù)使用后代謝產(chǎn)物蓄積引發(fā)神經(jīng)毒性等缺點。

所以對于癌痛以外的其他類型疼痛，無論急性疼痛還是慢性疼痛，杜冷丁現(xiàn)在基本上都不用作首選止痛藥。

只在沒有其他止痛藥可用時、或者其他止痛藥的療效都不好時，才考慮試著選用它來短期止痛。

另外，由于杜冷丁除了有鎮(zhèn)痛作用以外，還具有調(diào)整宮縮和鎮(zhèn)靜的作用，所以目前杜冷丁主要是在產(chǎn)科使用，用于調(diào)整“不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力”。

什么是“不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力”？

通俗地說，就是子宮的“工作”不順暢，本來應(yīng)該有規(guī)律的強力收縮變得不規(guī)律、無力或方向錯亂。

這導(dǎo)致產(chǎn)婦疲勞，寶寶不能順利地生出來，延長了生產(chǎn)時間。

在這種情況下，產(chǎn)科醫(yī)生可能會考慮給產(chǎn)婦使用杜冷丁調(diào)整宮縮，使子宮的“工作”順暢，從而順利生下寶寶。

不過，需要注意的是，因為杜冷丁可以通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，且在嬰幼兒體內(nèi)的清除速度較慢，可能導(dǎo)致新生兒的體溫過低，所以給產(chǎn)婦使用前需要充分權(quán)衡利弊。

當(dāng)不得已要給產(chǎn)婦使用杜冷丁時，需要掌握好用藥的時間。

有研究表明在胎兒出生前1小時內(nèi)或者4小時以上使用，對新生兒的影響最小。

綜上所述，杜冷丁曾經(jīng)被廣泛用于治療嚴重的急慢性疼痛，因此被許多人認為是首選的強效止痛藥。

然而，醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的科學(xué)，科學(xué)結(jié)論會隨著研究的深入而變化。

現(xiàn)有的臨床研究表明，與嗎啡等其他強效阿片類藥物相比，杜冷丁療效弱，止痛持續(xù)時間短，而且代謝產(chǎn)物具有神經(jīng)毒性，多次使用容易誘發(fā)癲癇等嚴重不良反應(yīng)。

因此，負責(zé)任的醫(yī)生早就已經(jīng)不再將杜冷丁作為重度疼痛的首選止痛藥，尤其是不會給癌癥等慢性疼痛患者使用它。

最后，請大家?guī)兔Π讯爬涠〉氖褂米兓瘋鞑コ鋈?，讓更多人知道杜冷丁“療效有限，不堪重用”的循證評價，一起為避免杜冷丁濫用和誤用貢獻力量。

（特別感謝【問藥師】團隊疼痛臨床藥師鄧昂對本文做專業(yè)審核！）