作者：醫(yī)法匯

轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源：醫(yī)法匯

案情簡(jiǎn)介

患者王某（23歲），在體檢中發(fā)現(xiàn)存在肝腫物，遂到市醫(yī)院進(jìn)一步檢查，經(jīng)腹部增強(qiáng)MRI檢查，診斷意見為“肝臟S6段病變，肝腺瘤？膽管細(xì)胞癌待排；肝脂肪變性”。10天后到市醫(yī)院住院治療，并于入院第4天進(jìn)行“腹腔鏡下肝腫物切除術(shù)”，在手術(shù)過程中，因肝腫瘤表面距離膽囊床近，膽囊底游離面下垂覆蓋病灶，嚴(yán)重阻擋肝腫瘤切除路徑，醫(yī)生遂決定切除患者的膽囊，之后完成了切除肝腫瘤的手術(shù)（肝腫瘤經(jīng)病理檢查確定為良性），患者于術(shù)后第10天出院。

患者術(shù)后得知膽囊于手術(shù)中被切除后，認(rèn)為市醫(yī)院是綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，有確認(rèn)肝腫物性質(zhì)的條件、技術(shù)和能力，患者自入院起經(jīng)多次檢查，均未顯示膽囊有異常，醫(yī)生也未告知進(jìn)行腹腔鏡下肝腫物切除手術(shù)需要切除膽囊，患者的肝腫物非惡性腫瘤，醫(yī)院沒有征得患者的同意，就擅自將患者的膽囊切除，侵害了其身體健康權(quán)，起訴要求市醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)34萬余元。

法院審理

醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見認(rèn)為，因肝臟腫物性質(zhì)不明，從手術(shù)視野曝露，手術(shù)治療原則，手術(shù)安全角度切除膽囊有必要，符合醫(yī)療常規(guī)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未對(duì)患者生活造成明顯不良影響，但在整個(gè)醫(yī)療過程中，醫(yī)方客觀存在有欠缺，缺充分醫(yī)患溝通，告知不足。綜上所述：不構(gòu)成醫(yī)療損害。

司法鑒定中心鑒定意見認(rèn)為，由于患者膽囊位置的解剖學(xué)特點(diǎn)，膽囊底游離面下垂覆蓋病灶，嚴(yán)重阻擋肝腫瘤切除路徑，為完成手術(shù)有切除膽囊的必要，醫(yī)方?jīng)]有違反規(guī)范。《（手術(shù)）操作前知情同意書》的手術(shù)名稱是腹腔鏡下肝腫物切除術(shù)，實(shí)際實(shí)施的是腹腔鏡下肝部分切除術(shù)＋膽囊切除術(shù)，兩者存在不一致。雖然切除膽囊是完整切除腫物所在區(qū)域肝葉的前提，但醫(yī)方在術(shù)前沒有告知切除膽囊的可能性、術(shù)中沒有就切除膽囊告知家屬，屬醫(yī)方的不足，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，原因力大小為輕微原因，參與度為5%-15%。

一審法院認(rèn)為，在患者選擇肝腫物切除的情況下，為完成手術(shù)切除膽囊是必要的，但醫(yī)院未告知患者需要切除膽囊之情況，從而導(dǎo)致其喪失了為保留膽囊而選擇保守治療的可能性?？紤]如果患者選擇保守治療情況下，就不會(huì)造成肝膽傷殘的損害后果，以及本案已實(shí)際造成患者膽囊被切除的不可逆后果，綜合考量，對(duì)醫(yī)院不足的參與度調(diào)整至20%，判決市醫(yī)院賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)5萬余元。

患者不服，提起上訴?；颊哒J(rèn)為鑒定機(jī)構(gòu) “原因力大小為輕微原因，參與度為5%-15%”和一審判決認(rèn)定“參與度為20%”完全違背客觀事實(shí)，申請(qǐng)重新鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

本案系醫(yī)方溝通、告知缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。患者在診療過程中享有知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)來源于患者的知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中應(yīng)盡到告知義務(wù)，以保障患者的知情同意權(quán)。

患者知情同意權(quán)是指患者對(duì)診療方案、診療風(fēng)險(xiǎn)、診療費(fèi)用等情況有知曉并選擇是否同意接受診療活動(dòng)的權(quán)利。該權(quán)利可以分為兩個(gè)部分，既包括患者對(duì)自身病情、治療措施、醫(yī)療方案、醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療信息的充分知悉和了解的權(quán)利即知情權(quán)，亦包括在此基礎(chǔ)上患者對(duì)是否能對(duì)直接影響自身生命、身體健康和財(cái)產(chǎn)權(quán)益的診療行為作出獨(dú)立自主的決定即同意權(quán)。

醫(yī)療告知義務(wù)是醫(yī)方必須履行的法定義務(wù)，醫(yī)療告知是實(shí)現(xiàn)患者自主選擇權(quán)的前提條件。作為醫(yī)方應(yīng)在診療過后明確告知患者病情和可選擇的醫(yī)療措施，讓患者明晰自己的病情，選擇最適合自己的診療方式，不能其因過失行為而剝奪了患者的自主選擇權(quán)。我國(guó)《民法典》明確規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。本案中的醫(yī)方在對(duì)患者疾病的診療過程中及手術(shù)過程中均未告知患者需要切除膽囊的情況，從而導(dǎo)致患者喪失了為保留膽囊而選擇保守治療的可能性，故此被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定存在醫(yī)療過錯(cuò)。

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，有權(quán)為患者選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案，即享有醫(yī)療裁量權(quán)。手術(shù)過程中對(duì)需要切除的病灶或組織、范圍大小，完全取決于手術(shù)醫(yī)師的認(rèn)知和把控，本案中的手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為患者的膽囊底游離面下垂覆蓋病灶，嚴(yán)重阻擋肝腫瘤切除路徑，為完成手術(shù)有切除膽囊的必要，對(duì)患者的膽囊進(jìn)行切除即是行使醫(yī)療裁量權(quán)的體現(xiàn)，故此鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)方?jīng)]有違反診療規(guī)范。

另外，鑒定意見只是民事訴訟證據(jù)的一種，審判法官會(huì)依據(jù)自己的理解，綜合案件事實(shí)，結(jié)合其他證據(jù)，參照鑒定意見進(jìn)行判定醫(yī)方是否需承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任以及具體的責(zé)任比例。本案中雖鑒定意見認(rèn)定醫(yī)方過錯(cuò)的原因力大小為輕微原因，參與度為5%-15%，但是法官考慮如果患者選擇保守治療情況下，就不會(huì)造成其肝膽傷殘的損害后果，以及本案已實(shí)際造成患者膽囊被切除的不可逆后果，綜合考量，確定醫(yī)方承擔(dān)了20%的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的診療情況進(jìn)行告知、說明的法定義務(wù)，體現(xiàn)了對(duì)患者作為權(quán)利主體應(yīng)享有的知情權(quán)和選擇權(quán)的尊重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中所有的診療行為應(yīng)當(dāng)合法、合規(guī)，在診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）